县医疗救助实施细则

XX县医疗救助实施细则   为贯彻落实XX市医疗保障局、民政局转发《XX省医疗保障局、民政厅关于切实做好2020年医疗救助工作的通知》（X医保字〔2020〕X号）和XX省人民政府办公厅印发《关于提高贫困人口医疗保障救助水平解决贫因病致贫返贫问题实施方案》（X政办字〔20XX〕X号），结合我县实际和近年来医疗救助实际情况，经充分论证和有关部门会商，特制定本实施细则。

一、基本原则和目标任务 (一)基本原则 坚持从我县经济和社会发展实际出发，不断提高医疗救助保障水平；

坚持城乡统筹发展，建立城乡一体化的医疗救助制度；

坚持与医疗保障、大病保险制度的有效衔接，实现贫困人口各项医疗保障救助待遇的顺利实施；

坚持政府主导，社会参与，实现政府救助和社会力量参与的良性互动；

坚持突出重点，公开、公平、公正，高效便捷，充分发挥医疗救助的救急救难作用。

（二）目标任务 进一步完善规范医疗救助制度，全面开展重特大疾病医疗救助工作。经过各级的共同努力，在全县建立起城乡统筹，资金来源稳定相关政策配套，管理运行规范，救助快捷，信息资源共享，与相关医疗保障保险制度相衔接，为城乡困难群众提供公平、公正、公开，透明、高效、便捷的医疗救助制度。

二、救助对象范围 医疗救助对象是指拥有XX县户籍，因患病影响家庭基本生活的，城乡低收入家庭患重大疾病的，因重大疾病花费金额巨大家庭收入难以承受的人员，包括：

（一）建档立卡贫困人口（由扶贫办认定）；

（二）城乡居民最低生活保障对象（由民政局负责认定）；

（三）特困供养人员（由民政局负责认定）；

（四）见义勇为负伤人员（由政法部门负责认定）；

（五）低收入家庭中重病患者、重度残疾人、60岁以上老年人和独生子女伤残、死亡家庭父母（由民政局会同卫健局认定）；

（六）因医疗费用支出过高导致家庭无力承担的患者（由民政局会同医保局认定）。

根据冀医保〔2019〕4号文件精神，在脱贫攻坚期内，建档立卡贫困人口（包括其中的特困供养、城乡低保对象）按131号文件落实了医疗救助政策的不再叠加享受其它医疗救助政策。

医疗救助对象应当积极参加基本医疗保险，原则上救助范围应符合基本医疗保险用药目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录规定内的医疗费用。

救助对象因下列行为，产生的医疗费用不予救助：

1、吸毒、卖淫、嫖娼、打架斗殴等违法犯罪行为；

2、医疗美容、保健性质理疗；

3、工伤、交通事故、医疗事故等，国家有规定责任归属及责任保险赔偿事故发生的医疗费用；

4、酗酒、自杀、自残、捐献肾脏、肝脏等人体组织、器官，妊娠、生育等；

5、不按规定如实提供相关证明材料。

三、救助方式标准 医疗救助分为参保资助、门诊救助、住院救助相结合的救助方式：

（一）参保资助 对医疗救助对象(指建档立卡贫困人口、城乡居民最低生活保障对象、特困供养人员三类人群)按规定参加城乡基本医疗保险个人缴费部分予以资助。

（二）门诊特殊病救助 1、特困供养人员患有医保规定的门诊特殊病病种的，经基本医保、大病保险等报销后，门诊特殊病剩余的合规自付费用年度最高救助2万元。合规自付2万元以下部分实施全额救助。

2、年度内参保的城乡最低生活保障对象患有医保规定的门诊特殊病病种的，经基本医保、大病保险等报销后，合规医疗费用个人年自付超过1000元以上部分，按70%比例救助，年度最高限额2万元。

（三）住院医疗救助 1、参保的城乡特困供养对象住院的，经基本医保、大病保险等报销后，合规医疗费用个人年剩余自付部分，年度最高救助限额7万元，合规医疗费用个人年剩余自付部分7万元以下的实施全额救助。

怀来精神病专科医院定点住院救助，城乡特困重度精神病患者，在怀来精神病专科医院住院治疗的，所产生的医疗费用按基本医疗保险报销后，剩余费用由怀来精神病专科医院向XX县医保局申报，按城乡特困对象救助规定给予救助。

县中心敬老院院民（集中供养特困对象）需要到县中医院住院治疗的，由敬老院出具住院申请再到民政局开据医前救助通知单，入院经中医院治疗，出院时按基本医疗保险报销后，剩余费用由中医院向医保局申报，给予全额救助；

2、参保的城乡最低生活保障对象住院的，经基本医保、大病保险等报销后，合规医疗费用个人年剩余自付部分，按80%的比例救助，年度最高救助限额7万元。

3、参保的医疗支出困难对象，经基本医疗保险、大病保险报销后的剩余自付医疗费年度累计超过10000元时（含门诊特殊特殊病费用），按剩余自付部分的80%救助，年度累计最高救助限额7万元。

4、因见义勇为负伤住院人员，在取得县级及以上政法部门颁发的见义勇为荣誉证明后可申请医疗救助。救助标准按见义勇为负伤住院治疗自付医疗支出费用的80%予以一次性救助。

5、重特大疾病住院医疗救助，患重特大疾病住院，经基本医疗保险、大病保险报销、住院医疗救助后，对超出住院医疗救助年度最高限额以上的自付部分，按90%的比例救助，年度最高救助限额20万元。

6、对因故没有参加城乡居民基本医疗保险的医疗费用支出困难家庭，住院费用达到 5 万元以上的实施医疗救助。具体标准按住院费用5万元以上部分的30％比例救助，年度最高救助限额为5万元。

对以下五种情况不给予医疗救助：

（1）患者家庭有两处及以上房产的；

（2）患者本人或父母、子女有营业执照的；

（3）患者本人有固定经济来源的；

（4）患者家庭成员有经营性车辆或轿车（原车价值10万元以上）的；

（5）患者出院后半年以上没有申请医疗救助的。

一是对“因故没有参加城乡居民基本医疗保险的医疗费用支出困难家庭，”实施医疗救助，首先患者住院治疗发生医疗费用要符合医保报销政策。二要由患者本人向县医疗保障局提出申请，并由患者所在乡镇或街道办事处出具证明。三是县医疗保障局责成医疗救助实施协议单位进行实地调查认定。四是县医疗保障局根据调查结果经局长办公会研究最终确定是否进行医疗救助。

7、参保的低收入家庭中重病患者、60岁以上老年人和独生子女伤残、死亡家庭父母。因患病导致家庭生活陷入困境的，具体标准按范围内自付医疗费用重大病在1万元以上，按30％救助。非重大病范围内自付医疗费在2万元以上按20％救助。  8、参保的医疗费用支出过高导致家庭无力承担的患者。因患病导致家庭生活陷入困境的，参照低收入救助标准。对于多年需治疗的贫困家庭重特大疾病患者（白血病、再生障碍性贫血等），家庭连年多人患重大疾病等特殊困难患者可适当上浮救助比例，上浮比例不超过20％。

9、尿毒症“血液透析”特殊群体救助办法按X政发〔20XX〕X号文件执行。

10、其它困难对象，按照一事一议的原则，参照以上标准予以救助。

核定医疗救助金额时，应剔除下列费用：

1、患者基本医疗保险规定可支付部分的费用；

2、患者所在单位为其报销的费用和相关部门补助的费用；

3、社会各界帮扶给予的救助资金；

4、医疗单位减免的费用；

5、保险公司赔付的费用；

四、申请审批程序 对符合医疗救助条件的困难群众，向乡镇人民政府、社区提出申请，并提供相关证明材料；

乡镇人民政府、社区接到申请材料提出审核意见，并张榜公示一周，对符合条件的做出审核意见。并定期交给医疗救助经办的保险公司进行审核、支付。

五、申请医疗救助需提供的相关材料 患者本人提供：

（一）全家户口簿、患者本人及领取人身份证复印件、提出书面救助申请书。

（二）《最低生活保障金领取证》或《农村五保供养证》复印件。

（三）医院诊断证明书、城乡居民医疗保险结算单、大病保险补偿个人结算单原件；

（四）患者本人正常使用的社保卡、银行结算卡（折）复印件。

（五）县级医疗保障部门需要的其它材料。

六、资金筹集管理 （一）资金筹集 1、中央补助资金；

2、省级财政和福利彩票公益金安排资金；

3、市、县财政和福利彩票公益金安排资金；

4、社会各界捐助的资金；

5、医疗救助专户利息收入。

（二）资金管理 医疗救助资金实行专户管理，专帐核算，专款专用，封闭运行。县级财政部门应保障医疗救助资金及时足额拨付到位。医疗救助结余资金按规定及时结转下年使用，任何单位和个人不得截留、挤占、挪用，对虚报冒领、挤占挪用、贪污等违法行为，要依法予以处理。

（三）工作经费 县财政局要根据医疗救助工作需要，安排必要的工作经费，保证城乡医疗救助工作正常开展。

七、组织与实施 医疗救助实行政府负责制，医疗保障部门为医疗救助工作主管部门负责做好医疗救助相关工作。

（一）医疗保障部门负责研究制定医疗救助政策，调整救助方案建立健全规章制度，组织实施、日常管理等工作;推动乡镇（社区）建立健全“一门受理”工作机制，确保医疗支出困难群受助及时；

会同县财政部门进行医疗救助评估，为本级医疗救助年度预算和资金分配提供依据。

（二）负责医疗救助经办的保险公司按照协议规定做好医疗救助工作。

（三）审计部门对医疗救助资金使用情況进行监督。

八、保障措施 医疗救助经办机构和工作人员，在工作中有玩忽职守、徇私舞弊或贪污、挪用、滞留救助资金的，追究相关单位及经办人员的责任，涉嫌犯罪的，移送司法机关依法查处。申请医疗救助的城乡居民，有弄虚作假、虚报冒领、骗取医疗救助资金的，取消其救助申报资格，并追回救助资金，涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。

 九、监察与监督 县级医疗保障部门定期将救助对象、费用支出等情况向社会公布。县医疗救助部门设立举报电话(XX-XX)，接受社会监督。

本实施细则最终解释权归县医疗保障局。

十、附则 国家规定免费治疗疾病的相关医疗费用，仍按原规定渠道解决，不适用本细则。

本办法自2020年X月X日起施行。

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城乡医疗救助实施细则

第一章 总则

第一条 根据《国务院社会救助暂行办法》（国务院令第649号）和《内蒙古自治区人民政府批转自治区民政厅关于建立和完善城乡医疗救助制度意见的通知》（内政发“2007”125号）、自治区民政厅《关于印发内蒙古自治区城乡医疗救助操作规程的通知》（内民政保“2007”133号）以及《通辽市人民政府关于印发通辽市城乡医疗救助工作实施办法的通知》（通政发“2008”1号）精神，结合我旗实际，制定本细则。

第二条 城乡医疗救助（以下简称医疗救助）制度是由政府拨款和上级专项资金救助及社会各界自愿捐助等多渠道筹集资金，对患重大病和慢性病的城乡贫困居民实行医疗救助的制度。

第三条 医疗救助以政府救助为主、社会互助为辅。 第四条 对医疗救助对象中的农村牧区五保户、城镇‚三无‛人员、丧失劳动能力人员、重残人员和65岁及以上老年人实施重点救助。

第二章 基本原则

第五条 医疗救助遵守以下原则：

（一）属地管理与量入为出的原则；

（二）低标准起步，分类施救，逐步提高的原则；

（三）制度统

一、管理规范，公开、公平、公正的原则；

（四）多方筹集与个人积极参加的原则；

（五）与农村牧区合作医疗、城镇居民医疗保险以及慈善机构的救助相衔接的原则。

第三章 救助范围

第六条 享受医疗救助待遇人员包括：

（一）特困供养人员（农村牧区五保户、城镇‚三无‛人员）；

（二）正在享受城乡最低生活保障待遇的对象；

（三）在乡重点优抚对象（不含1～6级伤残军人）；

（四）见义勇为及因公受伤、致残的农牧民和无固定职业的城市居民；

（五）城乡低收入家庭患重大疾病人员（低收入人员指家庭收入高于城乡最低生活保障标准，但低于我旗城乡最低生活保障标准的200%）。

第七条 城乡低保对象凭《低保证》到指定医院就诊时，免收门诊挂号费，减免30%的检查费和床位费。

第八条 我旗确定的指定医疗救助服务机构为苏木镇场医院、旗人民医院、旗蒙医院、旗妇幼保健站、旗第二人民医院（旗计划生育指导站）和旗福瑞中医医院。开展‚一站式‛服务结算的指定医疗机构为旗人民医院和蒙医院。

以上承担医疗救助的服务机构要张贴就医指南，对城乡低保户制定减免政策并张贴明显处，挂‚城乡医疗救助定点医院‛的牌子，开展‚一站式‛服务结算的，挂‚城乡医疗救助‘一站式’服务结算‛定点医院的牌子。各定点医院要保证服务质量，方便群众就诊。

第四章 救助方式

第九条 医疗救助方式为：日常医疗救助、大病医疗救助、大病门诊救助和临时医疗救助。

第十条 日常医疗救助，在农村牧区首先资助救助对象代缴参加新型农村牧区合作医疗的全部费用，资助额比例不低于个人承担部分的40%；五保户资助个人承担部分的100%，医疗救助资金充足可以全额给予救助。在城镇资助城镇低保户参加城镇居民基本医疗保险，资助额比例不低于医疗保险个人承担部分的30%（城镇三无人员资助个人承担部分的100%）。除此以外，每年要为集中供养的特困供养人员和分散供养的患有慢性病常年吃药并经村（居）民代表大会评议合格的五保户发放500元药费补助。根据每年的资金筹措情况，城镇三无人员和城镇低保对象，经本人申请、低保工作机构核查批准的患有慢性病、常年吃药的患病人员，可发放慢性病常年吃药救助卡，并持卡到指定药店每年免费购买一定数额的救助药品，由旗民政部门与定点药店在城镇医疗救助金中支付结算。定点药店要对救助对象给予零售价格7%的优惠待遇。

第十一条 大病医疗救助实行住院治疗，不设起付线，不限定病种，实行医前、医中、医后相结合的救助方式。

（一）医前、医中救助是指五保户、在乡老复员军人、城乡低保户确实无钱住院治疗，经本人申请，苏木镇场审核报旗民政部门审批后，持医前救助审批表在旗人民医院、蒙医院、旗第二人民医院（旗计划生育指导站）、妇幼保健站住院治疗的，由定点医院根据旗民政部门审批金额先行垫付，待患者出院后，由旗民政部门给予结算。定点医院为旗民政部门提供病人诊断书、新型农村牧区合作医疗和城镇居民医疗保险结算清单。在旗内其他医院及旗外医院治疗的救助对象，不享受医前、医中救助待遇。

（二）医后救助是指医疗救助对象患病住院治疗，其医疗费用按新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险规定的报销比例报销后自付部分，旗医疗救助机构按规定给予的救助。

（三）大病门诊救助是指救助对象中患类同于肾功能衰竭（尿毒症）、恶性肿瘤等需长期维护治疗，又不需要住院的重病人员，以及慢性病常年吃药、又不需住院治疗的且持有旗县级以上医疗机构出具的诊断书和医疗部门门诊收据发票的患病人员。经村（居）民代表评议，确属因医疗费用支出较大，无能力承担医疗费用的特困家庭，旗民政部门可根据基金筹集情况，按规定救助比例给予救助。

（四）临时医疗救助是指城乡低收入家庭成员，因大病医疗费用过高，造成家庭生活特别困难的，经村（居）民代表评议公示后，本人提供旗县以上医疗机构诊断证明和累计的医药支出发票，经旗民政部门审批后，可以享受每年不低于500元和不超过封顶线3000元以内的临时救助。此项救助资金总额不得超过当年医疗救助基金收入的15%。

第五章 救助标准

第十二条 对特困供养人员按照‚及时治疗疾病的原则‛，对住院治疗的医疗费用在剔除合作医疗应承担的费用外，个人自付部分按照70%予以救助，全年累计救助封顶线为2万元。门诊治疗按个人门诊费用的60%给予救助，全年累计救助封顶线为5000元。

第十三条 医疗救助对象的救助是指剔除农村牧区合作医疗及城镇居民医疗保险报销费用后，实际自付部分医药费用。具体标准为：

（一）个人实际支付费用在1万元以下的按50%予以救助（封顶线为4000元）。

（二）个人支付费用在1万元及以上、3万元以下的，按40%进行救助（封顶线为7000元）；个人自付费用在3万元及以上的，按30%予以救助（封顶线为2万元）。随着经济社会的发展及医疗救助资金的增加，可报请旗人民政府批准逐年调高救助标准和封顶救资金标准。

（三）对20种重特大疾病按上级要求予以救助。 第十四条 对于符合第十一条第三款的，按门诊发票总额的30%予以救助，全年累计救助封顶线为3000元。

第十五条 有下列情形之一的不属于医疗救助范围：

（一）除日常医疗救助、大病门诊救助（必须提供原始诊断证明）外，其他救助方式如不能提供有效医疗票据（含复印件）或原始诊断证明的；

（二）器官移植的费用；

（三）跨年度累积的医疗费用或超出年度救助标准的费用；

（四）计划生育费用；

（五）打架斗殴、酗酒和赌博、吸食毒品等违法犯罪行为及自残行为致伤所发生的医疗费用；

（六）由第三方负责的交通事故所发生的医疗费用；

（七）整形、美容等非正常疾病所发生的医疗费用。

第六章 申请审批程序

第十六条 医疗救助实行属地化管理的原则，申请人（户主）在户籍所在地村（居）委会提出书面申请，填写《扎鲁特旗城乡医疗救助审批表》，如实提供个人身份证或户口簿（查验）及复印件二份，享受社会救助的有效证件（低保证、五保供养证、优抚有关证件等）（查验）及复印件二份，医疗诊断书、医疗费用结算，收据、必要的病史材料，已参加合作医疗或城镇居民医疗保险报销医药费用的详细票据或证明，社会互助帮困情况证明以及旗民政部门认为需要提供的其他证明材料等。

对临时救助和日常救助还需村（居）委会讨论通过、提供村（居）民代表评议意见及公示结果，对于低收入家庭需村（居）委会提供的贫困证明。

第十七条 苏木镇场、街道办事处对上报的申请和有关材料进行逐项审核。根据需要可采取入户调查、邻里访问以及信息索证等方式，对申请人的医疗支出和家庭经济状况等有关材料进行调查核实，对符合医疗救助条件的在《扎鲁特旗城乡医疗救助审批表》上签署意见，撰写‚关于申请审批医疗救助待遇的请示‛，报旗民政部门审批。

第十八条 旗民政部门负责城乡医疗救助的审批工作。

（一）审核苏木镇场、街道办事处上报的申请材料和救助金额，签署《扎鲁特旗城乡医疗救助申请审批表》，填写审批意见，对不符合救助条件的申请人员要写明理由，与原始材料一并退回苏木镇场、街道办事处经办机构，由经办机构书面通知本人。

（二）根据审批结果，编写‚关于申请医疗救助待遇的批复‛后，旗民政部门将救助档案留存，苏木镇场、街道办事处留存医疗救助资金发放明细。

（三）城乡最低生活保障的家庭成员、特困供养人员（农村牧区五保户、城镇‚三无‛人员）的住院治疗和门诊治疗，可直接到旗民政部门办理医疗救助。

第十九条 对于在各类民政服务机构中（福利院、敬老院、复退军人精神病院、光荣院、救助站等）集中供养的民政救助对象，可由民政服务机构工作人员为其办理申请手续。

第七章 基金的筹集管理和发放

第二十条 建立扎鲁特旗城乡医疗救助基金。城乡医疗救助基金是用于城乡贫困家庭医疗救助的专用基金。基金通过上级专项资金补助和本级财政拨款安排以及社会各界自愿捐助等多渠道筹集，按照公开、公平、公正和专款专用、量入为出、收支平衡的原则进行管理和使用。

（一）旗财政部门每年年初根据旗民政部门核定的全旗需要救助的城乡贫困人口（应享受医疗救助对象）安排医疗救助资金，列入当年财政预算，并逐年增加预算额度；

（二）上级财政和福利公益金安排的医疗救助资金；

（三）社会捐赠及其它资金。

第二十一条 城乡医疗救助基金纳入社会保障基金财政专户，旗财政、民政部门对城乡医疗救助基金实行专户管理、专款专用。旗财政部门根据旗民政部门提交的拨款申请，经审核无误后将城乡医疗救助资金由社保基金专户直接支付到定点医疗机构，定点零售店或医疗救助对象个人账户（‚一卡通‛账户），实行社会化发放。旗财政部门要保证旗民政部门账户的医疗救助基金账户的应急救助资金，保障旗民政部门积极有效地开展救助工作。

第二十二条 城乡医疗救助基金年终结余资金可以结转下年继续使用，基金累计结余一般应不超过当年筹集资金总额的15%。

第二十三条 城乡医疗救助基金的筹集、管理和使用以及救助的对象、金额等情况应通过张榜公布和新闻媒体等方式定期向社会公布、接受社会监督。城乡医疗救助基金必须用于城乡需要救助的特困户家庭，任何单位和个人不得截留、挤占和挪用。旗民政、财政、审计等部门要定期或不定期对城乡医疗救助基金的使用情况进行监督检查，发现问题及时纠正，并及时向旗人民政府和有关部门报告。

第二十四条 发现虚报冒领、挤占挪用、贪污浪费等违法违纪行为，要按照有关法律法规予以严肃处理。

第八章 组织管理

第二十五条 按照旗政府的要求，医疗救助由旗民政部门组织管理、卫生部门协调服务，有关部门要各负其责，积极配合，共同落实。

第二十六条 旗民政部门要认真调查研究，掌握情况，建章立制，完善程序。要选配工作能力强、政策把握准和有责任心的人员从事医疗救助工作。要按照公平、公正、公开的原则实行医疗救助公示制度，接受社会和群众监督。

第二十七条 旗财政部门要会同旗民政部门制定城乡医疗救助基金管理办法，筹集并及时拨付医疗救助资金。按照通辽市人民政府规定，足额安排工作经费，确保工作正常运转。

第二十八条 旗卫生部门负责做好救助对象参加新型农村牧区合作医疗的相关工作，加强对医疗服务机构的监督管理，制定对城乡贫困群众的相关优惠政策，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。

第二十九条 旗人力资源和社会保障部门负责做好城镇居民基本医疗保险制度与医疗救助制度的衔接工作，要为城镇困难群众参保和住院治疗提供方便和实惠。

第三十条 旗审计部门要切实加强对医疗救助基金的审计监督，确保资金安全和合理使用。

第三十一条 旗民政、财政和审计部门要加强对医疗救助基金的监管力度，每年至少安排一次联合检查，确保医疗救助基金按时拨付和合理使用。

第三十二条 有关单位、组织和个人应当如实提供所需资料，配合有关医疗救助工作的调查。

第九章 附则

第三十三条 本细则自发布之日起实行。本细则由旗民政部门会同有关部门负责解释。本细则出台之前的相关医疗救助细则自行作废。

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