枫林街道社区卫生服务中心2013年门诊不合理用药分析

摘 要 目的：了解中心门诊用药情况，促进临床合理用药。方法：随机抽取2013年1月至12月门诊处方共18 941张，采用回顾性分析方法，依据统计学方法归纳数据并进行综合分析。结果：筛选出不合格处方528张，占抽取总数的2.79%。处方的不合理原因大致归纳为给药时间间隔不当、给药时间不合理、给药剂量不合理、给药途径不合理、选择药物不合理、药物联用不合理、无适应证用药、重复用药等。结论：处方存在不合理用药现象，处方的开具应进一步规范化，确保患者安全、合理用药。

关键词 合理用药 重复用药 社区

中图分类号：R969.3 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2015）02-0017-04

Analysis of the irrational use of drugs in the outpatient department of Fenglin Community Health Service Center in 2013

CHEN Bolin， LI Xiaowei， WU Dong

（Fenglin Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200030， China）

ABSTRACT Objective： To study the drug use situation in the outpatient department of our center to promote the clinical rational use of drugs. Methods： The total 18 941 outpatient prescriptions were randomly selected from Jan. to Dec. 2013， and the data was summarized with the retrospective analysis method based on the statistical method and then comprehensively analyzed. Results： Five hundred and twenty-eight unqualified prescriptions were filtered out， accounting for 2.79% of the total selected number. The causes of the irrational prescriptions were roughly summarized as the improper dosing interval， ueasonable administration time， irrational dose， ueasonable route of administration， ueasonable choice of drugs， irrational drug combination， medication without indications， repeated drug use， etc. Conclusion： There is the situation of the irrational use of drugs in the center. The prescription should be further standardized to ensure the patients’ safety and the rational use of drugs.

KEY WORDS rational use of drug； repeated use of drug； community

随着医药事业的飞速发展，药物品种不断增加。特别是社区医疗机构实行国家基本药物以来，处方用药日见复杂，多药并用，屡见不鲜。我国不合理用药（irrational use of drugs， IRUD）的问题比自认IRUD普遍而严重的美国更严重[1]。合理用药是以当代药物和疾病的系统知识及理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物，合理地使用药物能够维护患者的切身利益，有利于我国卫生事业的健康发展。然而，世界卫生组织调查指出，全球的患者有1/3是死于不合理用药，而不是疾病本身[2]。根据卫生部关于《医院处方点评管理规范（实行）》的通知[3]，现就我院在处方中不合理用药的情况加以分析，以便能指导临床合理、安全、有效用药。

资料与方法

资料来源

在2013年1月-12月，每月随机抽取1 d处方，共计18 941张处方。

方法

采用回顾性分析方法，统计门诊处方中不合理用药情况，并对这些问题进行分析，提出正确用药方法。

结果

18 941张处方中不合理用药处方528张，占抽取总数的2.79%。其中给药时间间隔不当182张（34.47%），给药时间不合理87张（16.48%），给药剂量不合理56张（10.61%），给药途径不合理42张（7.95%），选择药物不合理58张（10.98%），药物联用不合理23张（4.36%），无适应证用药49张（9.28%），重复用药31张（5.87%）。

讨论

给药时间间隔不当

给药时间间隔过长，门诊常见的注射用克林霉素磷酸酯每天1次静脉滴注，克林霉素磷酸酯的半衰期约为3 h，是时间依赖型抗菌药物，其杀菌作用主要取决于血与组织中药物浓度超过致病菌最低抑菌浓度的时间。该类用药原则是缩短间隔时间，2～4次/d，采取静脉滴注或肌内注射[4]。而根据处方显示，克林霉素磷酸酯每天仅静脉滴注1次，将导致临床疗效欠佳。②给药时间间隔过短，非洛地平缓释片5 mg，每天3次，而非洛地平缓释片是缓释长效制剂，故每天只需1次给药5 mg。

给药时间不合理

应该早上服用的药品，处方开具为晚上服用1次，晚上服用的开具成白天服用1次，医生在开具处方时书写不清或者不合理，涉及的药品有质子泵抑制剂奥美拉唑，抗高血压药氨氯地平，他汀类调血酯药辛伐他汀，钙制剂钙尔奇，胃动力药多潘立酮，抗菌药物罗红霉素，肠溶制剂阿司匹林肠溶片等[5]。

宜早上服用

质子泵抑制剂奥美拉唑、雷贝拉唑等，如只需每天服1次，宜清晨空腹服用较好；如每天2次，则可于睡前加服1次。

人的血压在24 h中大多数呈“两峰一谷”的状态波动，即9～11时、16～18时最高，从18时起开始缓慢下降，至次日凌晨2～3时最低。高血压患者以7时和14时2个时间点服药为宜，这样可以使药物作用达到峰值的时间正好与血压自然波动的2个高峰期吻合，1 d服用1次的抗高血压药缓控释制剂宜在7时服用为好。

宜晚上服用

辛伐他汀属于他汀类调血酯药，该类药物通过抑制羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶阻碍肝内胆固醇的合成，同时还可增强肝细胞膜低密度脂蛋白受体的表达，使血清胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇浓度降低。由于胆固醇主要在夜间合成，所以晚上给药比白天给药更有效。

服用含钙剂量高的制剂时，则在每晚睡前服用为宜，因为人体血钙水平于午夜至清晨最低，临睡前服用可使钙剂得到更好的利用。

宜餐前服用

多潘立酮、莫沙比利等胃动力药应在餐前15～30 min服用，可在进餐时促进胃肠运动推进食糜向下移动的作用。

宜空腹服用

抗菌药物罗红霉素、阿奇霉素应告知患者在饭前服用，这类药物吸收受食物影响，食物可降低药物的峰值浓度或延缓达峰时间，空腹服用生物利用度高，吸收迅速，因此宜空腹服用。肠溶制剂均需整粒空腹服用，以便药物快速进入肠道崩解吸收，如阿司匹林肠溶片。

给药剂量不合理

剂量不合理

临床中常见一些半衰期长的药物，每天多次给患者使用，如头孢丙烯分散片，成人4次/d，1次0.5 g，用量太大，容易引起不良反应。头孢拉定胶囊，成人3次/d，1次0.25 g，剂量偏小，药物浓度达不到有效血药浓度，从而无法完全发挥疗效。

用量错误

医生开具处方过程中，在用法中未录入正确用量。如达美康片为90 mg/次，输入为90片/次，如氨溴素口服液输入为10支/次，此类错误多由医生输入失误造成。

超剂量服用

中药注射剂处方使用剂量超过说明书要求，较大剂量的中成药注射剂与溶媒配伍后，浓度过高，出现不溶性微粒的机会增加。有报道显示中药注射剂不良反应中，超剂量用药占总数的21.38%[6]。

给药途径不合理

药物的合理剂型决定药物的给药途径，随意破坏药物合理的剂型或改变药物的给药途径，都会影响到药物的疗效，甚至会引发不良反应。①注射剂改口服 医生在开具处方时让患者口服注射剂，如硫酸庆大霉素注射液，称注射剂的疗效比口服片剂好，这是一种误解。口服后药物受胃肠道酸碱度和消化酶的影响，真正能达到的血药浓度远远不足以发挥治疗作用。②内服改成外用 妇科医生开具甲硝唑片，让患者塞入阴道外用，这种是普通片剂，不是阴道泡腾片，药片在阴道内崩解不了，吸收很少，导致疗效甚微。③含服改口服 硝酸甘油片、复方丹参滴丸等要求含服，医生在开具处方时建议用吞服的方法，导致药物吸收慢，在肝脏内易被破坏，疗效不如舌下含服的1/10。④破坏药物原有剂型再给药 缓控释制剂型药物要求患者整粒吞服，一旦被压碎、嚼碎或掰开，缓控释制剂的薄膜或骨架就被破坏，原本要缓慢释放的药物一下子就释放出来，使局部药物浓度过高，可能导致严重不良反应。

选择药物不合理

①诊断为病毒性感冒 许多医生习惯将抗病毒药物与抗生素合用。治疗病毒感染应以抗病毒药物为主，不宜大量使用抗生素。此时大量使用抗生素不仅是一种浪费，而且可引起不良反应，促使细菌产生耐药性，增加合并症，延长病程。②患者轻度感染体征 医生开具静脉滴注药物，这种情况，部分原因是由于患者希望疾病早日好转，主动要求输液。医生则为了减少医患纠纷盲目顺从患者的不合理要求。医生应耐心向患者说明原因，建议患者无需进行输液治疗，可改用其他给药途径。

药物联用不合理

溶媒选择不当

常见的是β-内酰胺类药物，如青霉素等药物静脉滴注时不宜加入pH<4.5的溶液，如5%葡萄糖溶液或10%葡萄糖溶液，否则药物容易被催化分解而失效，此时宜用0.9%的生理盐水。

配伍禁忌

维生素B6注射液与地塞米松注射液合用属于配伍禁忌；活菌制剂不宜与抗生素合用，需要联合使用，时间间隔需大于2 h；阿司匹林与布洛芬等非甾体抗炎药合用使后者的浓度明显降低，也不宜合用；卡马西平与苯巴比妥、苯妥英钠合用时，可加速卡马西平的代谢，使其浓度降低。

慎重联用

地高辛片与螺内酯片合用，螺内酯可抑制远端肾小管对地高辛的分泌，减少地高辛的清除，使其血药浓度显著升高。如两药合用时，需减少地高辛使用剂量，并进行血药浓度监测，以免引起毒性反应。替米沙坦片与螺内酯片合用，可能增加电解质丢失的危险，如导致高钾血症，要定期检查电解质与肌酐等。

不恰当联用

速效杀菌药物与速效抑菌药联用，如β-内酰胺类抗生素与大环内酯类抗菌药。β-内酰胺类属繁殖期杀菌药，作用机制在于干扰细菌黏肽的合成，使细菌细胞壁缺失，细胞液外泄而死亡，对繁殖期的细菌有强大的杀菌作用，而大环内酯类为速效抑菌药，抑制细菌蛋白的合成，使细菌由繁殖期进入静止期，从而减弱β-内酰胺类抗生素的杀菌作用。

无适应证用药

①无临床诊断，处方上开具抗高血压药氨氯地平片。②诊断与用药不符，诊断为痛风，处方上开具诺氟沙星胶囊，奥美拉唑胶囊。事实上诺氟沙星胶囊为抗菌药物，奥美拉唑胶囊为制酸药，对痛风无作用，属于无适应证用药。

重复用药

①诊断为精神分裂症的，一张处方上同时开具氯丙嗪片、舒必利片、奋乃静片。3种抗精神病药物合用，其锥体外系的不良反应累加，应改为单用。若疗效不佳，可酌情二联。②诊断为高血压的，一张处方上同时开具尼群地平、尼莫地平。口服2种钙拮抗剂，作用机制相同，不宜联用，应另选1种不同作用机制的降压药联用。③分析发现同一张处方中酚氨咖敏与酚麻美敏同时开具、阿司匹林肠溶与布洛芬胶囊、氨酚伪麻美芬片同时开具。这一类药作用机制相似，联合应用可使药物不良反应概率增高，同时也增加了患者的经济负担。④血塞通静脉滴注、丹参片、心脑康胶囊、血栓通胶囊等活血化瘀药在一张处方上同时开具2种或2种以上，有可能导致脑出血，所以出血性脑梗死患者慎用活血化瘀中药制剂[7]。因此，临床可根据患者实际情况选择一种或不多于两种药物进行治疗。

对策

近年来，国家基本药物制度在社区医疗机构全面实施，国家基本药物的品种从307种增加到520种，合理用药问题越来越引起人们的关注。大量临床资料表明，目前因不合理用药而贻误病情乃至发生致死致残的药源性事故十分严重，社区医疗机构发生的因药源性疾病及不合理用药造成的医患矛盾日显突出。究其原因，在社区医疗机构进行合理用药知识的宣传、学习还不够广泛和深入，信息系统不健全，使医生对药物治疗中出现的不良反应及其他有价值的信息不能及时进行交流，造成不合理用药现象长期得不到纠正。针对存在上述不合理用药的原因，在社区卫生服务中心开展临床药学，已经势在必行。当前正面临着一个转型阶段，调剂配方已不再是医院药学发展的方向，而是向临床药学发展。功能性的转变，迫使医疗机构要适应其发展，迎接挑战。笔者认为，针对不合理用药，应从两方面入手。第一：①加强对医疗机构中的临床医生和药剂专业人员的业务培训。加大合理用药知识宣传和人员培训的力度，定期举办合理用药相关方面的学习。②根据卫计委处方点评要求，依照处方的适宜性、规范性、超常处方的评判标准，定期对门诊、住院药房随机抽取一定数量的处方，进行分析，做好同比、环比数据分析，定期在医院进行公示。③对有效血药浓度与中毒量相接近的药物，进行血药浓度监测。使用抗菌药物做药敏试验，减少抗菌药物的盲目滥用。④经常与临床医师进行沟通，定期抽查病史病历，对临床用药进行有效的干预与监督。⑤利用计算机软件功能，将容易导致不合理用药的药物品种、规格、用法、用量及疾病诊断等汇总制成软件程序，当临床医师开具处方涉及不合理用药时，程序会主动提醒，发出警告。第二：提高患者用药依从性。①加强对患者合理用药的宣传，即使处方开具合理，患者如何用药、服药的疗程、服药的间隔等一系列过程中，都可能会发生不合理用药。②开设门诊药物咨询窗口，给患者提供药物方面的信息，解答患者提出的问题，保证患者安全、有效用药。③社区家庭医生和药剂人员要经常下社区为辖区居民宣传合理用药的知识，让社区老百姓明白“是药三分毒”的道理。

参考文献

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卫生部. 卫生部关于《医院处方点评管理规范（试行）》的通知卫医管发〔2010〕28号[EB/OL]. （2010-05-10）[2014-08-22]. http：///News/201008/20100821083223.html.

戴自英. 实用抗菌药物学[M]. 2版. 上海： 上海科学技术出版社， 1998： 219-220.

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张惠霞， 陈建玉， 宋成. 3414例中药注射剂不良反应分析[J]. 中国药物警戒， 2006， 3（4）： 232-235.

陈东生. 老年常见疾病合理用药[M]. 北京： 人民军医出版社， 2008： 135-139.

（收稿日期：2014-08-22）

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