Hybrid治疗小婴儿主动脉缩窄合并室缺的围术期护理
时间：2022-11-04 来源：博通范文网 本文已影响 人 
【中图分类号】R473.72 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）04-0263-01
主动脉缩窄的发生率为每1000活产婴儿的0.2～0.6，占先天性心脏病5%～8%，小婴儿主动脉缩窄出生数星期即可出现严重的充血性心衰，需要早期手术[1]。目前临床应用最多的是缩窄段切除加扩大的端端吻合术，对于小婴儿来说，该手术往往要在深低温停循环下进行，由于手术时间长及术中出血多等因素要延迟关胸，随之也增加了术后监护的难度和护理工作量。镶嵌技术是通过心导管球囊来扩张主动脉弓缩窄，通过正中切口修补室间隔缺损。在国外不少心血管中心，球囊扩张术被视为小婴儿甚至是新生儿局限性主动脉缩窄的一线治疗手段。[2]比较目前的正中切口一期纠治术，它明显地缩短了主动脉阻断时间，体外循环时间，避免了深低温停循环和延迟关胸，减少了术后机械通气时间和ICU滞留时间。我院自2004年1月至2012年5月收治了3月龄内的小婴儿主动脉缩窄合并室间隔缺损16例，均应用心导管球囊扩张结合心脏直视手术相结合的Hybrid手术，现将其围术期的护理报道如下。
1 临床资料
1.1 对象 2004年1月至2012年5月期间于复旦大学附属儿科医院心血管中心行Hybrid结合心脏直视术的主动脉弓缩窄合并室间隔缺损病例，其中男13例，女3例，年龄46.8±28.9天，体重3.4±1.1kg，有4例为早产儿（平均出生胎龄33.25±2.22周）。排除严重主动脉弓发育不良，排除合并右心室双出口，完全性房室间隔缺损，完全性大动脉转位等复杂心内畸形的病例。
1.2 手术方法 应用心导管球囊扩张结合心脏直视手术相结合的Hybrid手术，其中3例因体重小，鞘管置入困难，在术中直视下经主动脉弓放置鞘管和球囊进行扩张，余13例均从股动脉置入鞘管和球囊进行扩张，所有病例未经深低温停循环，不需要延迟关胸。
2 结果
16例患儿术后平均机械通气时间49.5±35.4h，ICU滞留时间7.1±3.6d，未出现术后出血、早期死亡、声音嘶哑等术后并发症。随访5个月，1例主动脉压差为30mmHg，其余均小于20mmHg，未发现假性动脉瘤。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 改善心功能
有充血性心力衰竭的患儿，持续监测呼吸，心率，血压和血氧饱和度变化，给予鼻导管吸氧和强心利尿治疗，观察口服用药效果，记录24 小时出入液量；根据需要随访血气分析，积极纠正酸中毒和电解质紊乱；严重心力衰竭伴酸中毒和体循环灌注不足的患儿应用保达新3～5ng/kg/min静脉维持，以扩张未闭的动脉导管，改善体循环灌注，同时应用小剂量多巴胺。2.1.2呼吸管理
3例患儿因新生儿肺炎，心功能差，术前即予机械通气治疗，其中1例气管插管由外院带入，其余2例为本院新生儿室转入我科。机械通气期间，患儿一般处于清醒状态，口腔分泌物较多，因此，气管插管必须牢固安全的固定，防止滑脱，定期更换固定胶布，护士每小时核对插管位置并记录在特护单上。保持气道通畅，定时或按需吸痰，适当拍背，痰液粘稠者给予0.45% 的气道湿化液湿化气道。研究表明，浅层吸痰法，即吸痰管插入长度平气管插管顶端或突出顶端0.5cm，既能达到改善气道通畅及减少痰鸣音的效果，又能减少对患儿气道的刺激，减少应激反应和并发症的发生[3]。吸痰前后给予球囊加压通气，吸痰深度应为气管插管末端上方1cm，吸痰时间不超过10～15s。床头抬高30`～45°，及时清理呼吸机管道内积水，每周更换呼吸机管道和湿化器，预防VAP的发生。
3.2术后观察和护理
3.2.1术后高血压
术后即刻发生，24小时内逐渐下降。是由于主动脉狭窄解除颈动脉和主动脉弓压力感受器牵张刺激消失，直到压力感受器设定在低水平，血压才会正常。术后早期给予硝普钠0.5～3ug/kg/min外周静脉维持，血压稳定后改为口服依那普利。术中建立上下肢即右侧桡动脉和股动脉的测压管，动态观察血压波动情况，每小时同步记录上下肢血压数值作比较。为了监测的准确性，动脉测压管应放置于正确位置，妥善固定传感器和连接管道，用5U的淡肝素溶液间歇冲管，防止气泡和血栓的发生，测压前先校零。
3.2.2疼痛管理
术后合理的镇静与镇痛对降低体外循环手术和疼痛引起的应激反应，降低氧耗及维持血液动力学的稳定性有重要意义。术后当天，机械通气下给予芬太尼10～20ug/（kg.h）微量泵持续静脉维持，根据血压情况间歇静脉推注咪唑安定0.05～0.15mg/（kg/次）。护理操作要集中进行，尤其是更换体位及拍背吸痰时动作要轻柔，尽量减少对患儿的刺激。
3.2.3体温监测
由于体外循环中低温的应用及输注大量未经加热的液体和血制品，且婴幼儿相对于成人体表面积更大，易于通过皮肤散热，患儿术后容易出现体温不升。低温状态会增加外周血管阻力，当体温低于35°C时可出现心律失常。因此，患儿术后均安置于开放式远红外暖床，设置在36.8°C左右，室温维持在25°C，肤温探头放置患儿脐周并裸露，避免尿布覆盖而影响肤温监测的准确性。
3.2.4营养支持
先心术后应及时恢复热量供应，患儿术后当天给予全量补液，70～80ml/（kg.d），总液体在20～24h内由微量泵持续均匀输入。由于主动脉缩窄的病例在术前肠道血供不良，术后肠系膜血供突然恢复，在血压较高的情况下，肠系膜可发生痉挛性收缩，可导致肠缺血，因此，在开始肠内喂养前一定要听到肠鸣音，喂养量从小到大，逐渐加量，并随访消化道方面的症状[4]。于术后第二天开始，给予热量较高的早产儿奶粉，同时控制液体的摄入量。经鼻饲喂养时，根据胃肠道情况每三小时喂养一次。
3.2.5家庭教育
先天性心脏病尤其是在新生儿期就确诊的患儿家属，都有严重的焦虑情绪和心理负担。在术前每天的家属探视时间里，护士应向家属主动讲解患儿的病情变化，喂养情况，手术方法及术后可能出现的问题，从而使家属有充分的思想准备等待患儿手术。术后让家属详细了解患儿的手术情况及效果，及时解答他们的疑虑。在转出监护室前的几次探视里，可以逐步教父母怎样合理而科学地喂养孩子，出现异常情况怎样处理，如何护理手术伤口，以及出院随访事宜等等。
4 小结
对于病情危重，反复肺部感染，严重营养不良的主动脉缩窄合并室间隔缺损的小婴儿来说，应用Hybrid技术是一种简单，安全，有效的治疗方法。[5]它避免了DHCA和延迟关胸，减少了术后出血，长时间机械通气，ICU滞留时间延长等问题，同时也节约了护理人力。在围术期护理过程中，做好充分的术前准备，术后严密的病情观察和全面的健康指导是患儿尽早康复的关键。
参考文献：
[1] 张善通，陈张根，贾兵.小儿胸心外科学[M].上海：科学技术文献出版社，2007：221
[2] Abbruzzese PA，Aidala E.Aortic coarctation： an overview.J Cardiovasc Med（Hagerstown），2007，8（2）：123-128
[3] 张婕，周海燕.不同吸痰深度在新生儿机械通气吸痰时的应用研究[J].淮海医药，2011，29（5）：208
[4] 丁文祥，苏肇伉等.小儿心脏外科重症监护手册[M].上海：上海世界图书出版公司，2009：94
[5] 张瑛，李守军等.Hybrid技术一期经胸矫治小婴儿主动脉缩窄合并室间隔缺损.实用临床医药杂志2009，13（8）：47
