浅谈医疗保障基金运行分析制度——以内蒙古自治区为例（全文完整）
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浅谈医疗保障基金运行分析制度——以内 蒙古自治区为例
作者：张彩霞 来源：《经营者》 2020 年第 14 期
张彩霞
摘 要 自国家医疗保障局成立以来，各级医疗保障部门持续推动医疗保障制度改革。内蒙 古自治医疗保障局于 2019 年 1 月 1 日出台《内蒙古自治区医疗保障基金运行分析制度》，旨在 充分发挥医疗保障基金财务和统计数据在基金运行过程中的决策支持作用，及时有效防控和化 解基金运行风险，提高基金使用效率，最终实现医疗保障制度的可持续发展。但该制度在实际 应用过程中也存在一些问题，本文简要分析其中存在的问题，并针对这些问题提出改进对策。
关键词 医疗保障 基金 内蒙古自治区
在新时期，医疗保障制度改革注重制度的可持续性发展和医疗保障基金收支的风险防控。
为此，各地医保部门针对基金风险防控制定了一系列政策。内蒙古自治区医保局于 2019 年 1 月 1 日出台了《内蒙古自治区医疗保障基金运行分析制度》（内医保发〔2019〕1 号，下文简称分 析制度）。分析制度通过建立数据分析机制，发现基金在运行中存在的风险和问题，为基金管 理部门采取及时有效防控措施提供数据支持。
一、《内蒙古自治区医疗保障基金运行分析制度》的主要内容
分析制度共有 6 章 23 条，其中总则指出，该制度规范了对城镇职工基本医疗和生育保险、 城乡居民基本医疗保险、城乡医疗救助的运行情况作出的分析。要求运行分析的数据来源于国 家医疗保障局基金和统计季报、年报及预算报表，数据必须真实、有效、可比，具有一定的代 表性。分析制度的主要内容包括运行分析基本框架、各项分析要素、分析方法和指标控制几方 面的内容。
二、《内蒙古自治区医疗保障基金运行分析制度》应用中存在的问题
（一）基础数据不实，影响运行分析质量
数据是管理的基础，数据是分析制度的灵魂，离开数据谈分析，分析就会成为无源之水、 无本之木。运行分析的基础数据来源于医疗保障基金的财务报表和统计报表，基础数据的采集 受客观和主观两方面的影响。
1.客观原因造成的基础数据不实。第一，客观原因造成的财务基础数据不实。财务报表体 现的是在收付实现制下的医保基金收支余财务数据，由于医保基金管理采取的是“收支两条线” 模式，收入由税务部门征收，医保部门负责待遇支付。首先，目前金保工程和金税工程关于医 保费征缴还没有建成共享的信息平台，医保费征收数据因在两部门间传递不及时易造成医保部 门滞后入账的现象，一般医保记账数都小于税务实收数。其次，城乡居民医保征缴收入中个人 缴费由税务部门征收，但财政补贴收入由中央、自治区、市、县四级组成，补贴指标通过各级 财政部门层层下达。而医保部门与财政部门没有共享信息平台，在实际工作中存在财政部门已 记账但医保部门未记账而造成的数据不实现象。
第二，客观原因造成的统计基础数据不实。统计报表体现的是权责发生制下与医保基金收 支相关的业务发生数。首先，职工医保使用的是五险合一的金保业务系统，居民医保使用的是
联德系统。由于职工医保和居民医保使用的是两套不同的系统，而不同系统对同一分析要素的 口径界定不同，所以易导致基础数据不实。其次，由于业务系统中基础数据繁杂，受技术条件 和工作人员权限分配的约束，有些基础数据很难准确提取。如参保人数统计，系统中有正常参 保的，有中断参保的。中断参保的人员有中断时间短的，也有中断时间长的。按政策规定，只 有中断时间超过 6 个月，系统才能停止该参保人员的待遇享受，当期参保人数中不应统计该参 保人员，但目前类似的基础数据很难准确提取。
2.主观原因造成的基础数据不实。医疗保障部门和其他事业单位一样，缺乏专业会计人员 和统计人员。目前大部分从事会计和统计工作的人员没有系统学习过会计或统计专业知识，对 会计和统计工作缺乏正确的认识，主观上不重视财务和统计数字的真实性和严肃性。有的会计 人员不严格按会计分期的月度记账，而是按季度或按年度记账，凭主观想象填报数据。有的统 计人员不是从业务系统取数，而是直接按相关考核指标要求填数，这些做法都严重影响了数据 的真实性。
（二）数据缺乏可比性，影响分析质量
1.财务数据缺乏可比性。第一，筹资比率和待遇政策的不同导致各地的财务数据没有可比 性。首先，在职工医疗保险方面，内蒙古自治区的 15 个统筹区中，鄂尔多斯市等 10 个盟市目 前执行“6+2”筹资模式，即用人单位按缴费基数的 6%缴纳医疗保险费，职工个人按缴费基数 的 2%缴纳医疗保险费；兴安盟等 2 个盟市执行“7+2”筹资模式；通辽市等 3 个盟市则执行 “8+2”筹资模式。由于筹资模式不一样，不同统筹区医保基金收入口径不同，即使在待遇政策 相同（实际上各盟市待遇政策千差万别，各不相同）的情况下也会导致基金结余不一致，进而 影响不同统筹区间“统筹基金累计结余可支付月数”指标的比较。其次，居民医保采取个人缴 费和政府补贴相结合的筹资模式。目前自治区范围内不同统筹区的居民享受相同的国家和自治 区的财政补贴标准，但不同统筹区因经济发展状况不一样，各统筹区之间市县两级财政补贴标 准相差较大。如 2020 年鄂尔多斯市城乡居民医保的市县两级财政补助为 323 元/人，乌海市居 民医保市县两级财政补助为 192 元/人。在收入口径不一致的情况下，分析计算得出的“统筹 基金可支付月数”是不具有可比性的。
第二，收付实现制降低了会计信息可比性。现有收付实现制不能全面反映医保部门作为事 业单位的资产负债情况。如“暂收款”和“暂付款”项目，常常涉及核算债权债务，对于应收 未收、应付未付的具体事项无法如实体现。这就导致医保部门相关资产与负债核算不实，不利 于年终结转事项的正确处理，也不符合会计可比性的要求。如在异地，就医直接结算和药品耗 材集中采购模式下，各统筹区在给自治区异地平台和自治区药采中心预付结算资金时，“暂付 款”增加；年底清算时，对于已实现市级统筹的地区来说，在减少“暂付款”的同时增加“医 保基金支出”；对于未实现市级统筹的地区来说，因市级经办机构需要和旗县经办机构进一步 清算，如果清算不及时就会在市级经办机构形成应收未收的款项，在旗区经办机构形成应记未 记的“医保基金支出”和应付未付的债务。这样就会影响同一统筹区不同年度支出项目的可比 性，也会影响不同统筹区在同一年度支出项目的可比性。
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