经胸腔镜和开放途径肺癌切除术中行系统性淋巴结清扫术的临床分析

打开文本图片集

摘要：目的 探讨全胸腔镜下非小细胞肺癌根治术中行系统性淋巴结清扫的安全性、彻底性及临床价值。方法 选取188例非小细胞肺癌患者，其中98例接受全胸腔镜下肺癌根治术，90例于开放途径下行肺癌根治术（传统开胸63例，胸腔镜辅助小切口27例），比较分析两组患者清扫淋巴站数、枚数，转移的淋巴结阳性数目以及围术期相关临床指标。结果 两组患者均无围术期死亡，全胸腔镜组在手术时间、术中出血与开放组比较无统计学差异。两组在ICU监护时间、术后住院时间、胸引时间、胸引总量以及盐酸哌替啶使用量等方面有显著差异。全胸腔镜组每例清扫N1、N2淋巴结站数、数目以及总淋巴结数方面与开胸组无统计学差异。结论 全胸腔镜下行系统性淋巴结清扫术安全可行，能够达到肺癌手术的根治性目标。

关键词：非小细胞肺癌；电视胸腔镜手术；淋巴结清扫术

电视胸腔镜手术（VATS）已在临床上广泛应用于非小细胞肺癌的手术治疗，与传统开胸手术相比，其创伤小、术后并发症少以及有效缩短患者住院时间等优点得到了广泛认可。VATS在非小细胞肺癌患者手术中不仅能够实现肺叶切除，亦可完成区域淋巴结清扫，但VATS在系统清扫肺癌淋巴结彻底性方面仍然存在争议。本研究做了相关探讨，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料 选取2009年12月～2014年12月本组188例周围型非小细胞肺癌患者，根据手术方式分为VATS组与OPEN组。VATS组患者98例，OPEN组患者90例，后者包括27例术前拟行VATS，但术中因胸腔严重粘连，淋巴结钙化融合或其他原因中转为胸腔镜辅助小切口（VAMT）肺癌根治术的患者。所有患者术前接受胸部+上腹部CT或者PET-CT、头颅MRI、全身骨骼同位素扫描、心肺功能以及相关血液生化检查，以排除远处转移及手术禁忌。两组患者在性别、年龄、FEV1%、DLCO%、合并症（高血压、糖尿病、冠心病）、肿瘤部位、病理类型以及肿瘤分化程度等临床病理资料方面的比较差异无统计学意义（表1）。

1.2手术方法 所有手术均由同一主刀医师施行。患者采用静脉复合麻醉，双腔插管健肺通气，取头高脚低折刀健侧卧位。VATS组患者于腋前线第7肋间做观察孔，并分别于腋前线第4肋间处做大小约3～5cm大小切口为主操作孔，于肩胛下线第7肋间处做长约1.5cm的副操作孔，手术过程中经副操作孔放入器械与主操作孔器械配合。VAMT组患者则在原主操作孔的基础上延长切口至6～10cm，以Karl Storz撑开器牵开肋骨以暴露手术视野，肺门结构的分离及淋巴结清扫均在直视下完成。两组患者均行解剖性肺叶切除，纵隔淋巴结清扫过程中以相邻解剖结构为分离界限，对每一组淋巴结连同周围脂肪组织连续、整块切除，清扫过程中对束状结构以钛夹夹闭后离断。清扫完成以后相邻解剖结构包括神经、血管、支气管等均被骨骼化，淋巴结床均以人工材料配合医用胶填塞处理。淋巴结廓清范围除肺门、叶间及肺内淋巴结外，右侧肺癌纵隔淋巴结清扫包括2R、3a、3p、4R、7、8、9组淋巴结，左侧包括4L、5、6、7、8、9组淋巴结。术后计数并标记各组淋巴结后行病理学检查。患者术后入ICU监护，待生命体征平稳且主动排痰能力恢复以后转入普通病房，术后24h内胸腔引流量小于100ml时拔出胸引管。

1.3观测指标 观测每例患者清扫淋巴结站数、数目，分别计数两组每例患者淋巴结总数及病检阳性的淋巴结数目，术中出血量、术后哌替啶用量、术后胸腔引流量、术后带管的天数、术后住院时间以及术后并发症发生情况等。

1.4统计学处理 数据使用SPSS21.0 for Windows统计软件包计算处理，计量资料采用均数±标准差表示，使用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1术后临床指标对比 两组患者术后临床效果对比见表2。VTS组在手术时间（215±32.4min vs 215.5±57.0min，P=0.943）、术中出血（217.1±104.1ml vs 279.8±290.4ml）两项指标上无显著性差异，而在术后ICU监护时间（2.55±0.86vs3.09±0.98）d、带管时间（4.84±1.89d vs 6.29±2.08d）、胸引总量（828.3±442.8ml vs 1009.2±557.1ml）、哌替啶使用量（68.6±93.7mg vs 106.4±102.9mg）方面，VATS组明显优于OPEN组。

2.2术后并发症 两组患者术后并发症发生情况见表3。肺癌患者术后并发症主要为肺部感染，但VATS组与OPEN组比较，肺部感染发生率无统计学差异。此外，在喉返神经麻痹、心律失常（房性、室性心律失常）以及肺不张等并发症发生情况方面，两者亦无明显差异。出现肺不张的患者中两组分别有2例需行纤支镜吸痰（P=1.000）。VATS组术后出现呼吸衰竭需行机械通气者1例，OPEN组2例（P=0.607）。两组患者分别有3例和4例患者出现少量乳糜胸，经禁食禁饮等保守治疗后痊愈。

2.3淋巴结清扫程度对比 两组患者在清扫肺内、肺门及纵隔淋巴结的站数、数目对比见表4。VATS组分别清扫的N1、N2淋巴结站数和数目以及淋巴结总站数、数目方面与OPEN组无统计学差异。其中VATS组98例患者共清扫N1淋巴结762枚，N2淋巴结1613枚；OPEN组90例患者切除N1淋巴结787枚，N2淋巴结1623枚。经术后病理诊断证实VATS组共有137枚（5.77%）发生转移，OPEN共有161（6.69%）枚发生转移，两者比较无显著差异。同时VATS组中有37名（37.76%）患者发生淋巴结转移，而OPEN组有39名患者（43.33%）存在转移，两组比较无明显差异（P=0.436）。

3讨论

胸腔镜手术自上个世纪90年代开始应用于肺部病变的诊断和治疗以来，凭借其创伤小、术后并发症少等早期术后优势，得以在胸外科业界迅速推广。国内医师对胸腔镜下手术治疗非小细胞肺癌的探索，经历了从腔镜辅助下小切口到完全胸腔镜下施行肺叶切除+淋巴结清扫的发展历程。已有大量文献[1，2]证明全胸腔镜下施行肺叶切除+系统性淋巴结清扫术是安全可行的。目前公认，无论选择何种手术途径，对于原发性肺癌的手术治疗均应包括两个重要内容即肺叶切除术和区域性淋巴结清扫术。如今肺叶切除作为肺癌的标准术式已经得到公认，微创肺叶切除手术也逐渐得到普及，而关于淋巴结清扫的范围和方式则有着较大的争议，但其基本目标应该遵循肿瘤外科的基本原则，力争规范化和标准化。就目前而言，肺癌淋巴结清扫方法主要包括淋巴结采样（Sampling）、淋巴结系统性采样（Systematic Sampling）及系统性纵隔淋巴结清扫术（Systematic Nodal Dissection）3种方法。文献报道，肺癌术中行系统性淋巴结清扫术并不显著增加肺叶切除术后并发症[3]。对于Ⅰ期非小细胞肺癌而言，与淋巴结采样相比，淋巴结清扫组术后无病生存期更长，疾病局控率更好，而且术后并发症无显著增加[4]。本手术组于VATS与OPEN两种途径下行肺叶切除术中均能完成系统性淋巴结清扫术，并对两组淋巴结清扫彻底性、围术期相关临床参数等进行比较，结果显示两组患者无围术期死亡发生，并且VATS组在术后ICU监护时间、术后胸引时间、胸引总量、杜冷丁使用量方面明显优于开胸组，而在术后并发症发生率方面，两组无明显统计学差异。

基于非小细胞肺癌淋巴结转移存在隐匿性、跳跃性转移的特点，术中行系统性淋巴结清扫可明确术后分期并指导后续治疗这一观点已逐渐成为共识，大多数学者推荐将肺叶切除+系统性淋巴结清扫作为可切除非小细胞肺癌手术的标准术式。随着手术医师的操作技术、经验的日趋成熟，以及相关配套仪器设备的发展，胸腔镜下完成肺叶切除已不存在技术难点，但目前对完全胸腔镜下是否能够完成系统性淋巴结清扫存在疑问，即存在完全胸腔镜下淋巴结清扫的效果不及开放手术彻底的困惑。我们在之前的一项VAMT与传统开放手术的对比研究中发现[5]，两者在清扫淋巴结数量方面无明显差异。本次研究我们将完全胸腔镜与开放手术下施行系统性淋巴结清扫结果对比发现，VATS组无论是在清扫淋巴结组数、还是切除淋巴结数目方面，均能达到与开放手术相同的效果。Watanabe等[6]对350名（VATS组191名，OPEN组159名）临床Ⅰ期肺癌患者的对比研究中发现，两组手术方式在切除纵隔淋巴数量上相似。国内亦有文献[7，8]报道称全胸腔镜下淋巴结清扫在清除淋巴结数量、局部复发率以及短期生存率方面不逊色于传统开放手术或者VAMT。

有观点认为N2淋巴结转移的患者应选择开放手术途径以保证手术安全并达到根治目的。国内有学者将非小细胞肺癌伴有纵隔淋巴结肿大的患者行两种手术方式的对比研究发现[9]，全胸腔镜能够取得与常规开胸手术相同的淋巴结清扫程度。我们在研究中对VATS组17例术前经CT诊断怀疑有单一N2站淋巴结转移的患者进行了全腔镜下肺叶切除手术+系统性淋巴结清扫术，手术过程顺利，术后病检证实有淋巴结转移者8例（鳞癌1例，腺鳞癌2例，腺癌5例），术后对其淋巴结计数发现N1、N2淋巴结站数及枚数与开胸组无异。此外，VATS组中10例术前诊断为N0而术后升为N2的患者亦未中转开胸，对这两部分病例的随访将协助指导N2转移患者的手术路径选择。因此我们认为对于术前胸部CT显示虽有单站孤立性淋巴结肿大，但未与相邻解剖结构融合的病例，仍可选择VATS，但对于术前CT提示有肺门或纵隔淋巴结钙化的患者应慎选VATS途径。Kim等[10]在对89名术中冰冻或术后病检证实存在淋巴结转移而术前检查"正常"的N0患者的随访研究中发现，术后依然能够获得良好的生存率，因而认为这部分患者没有中转开胸的必要。

综上所述，完全胸腔镜下肺叶切除+系统性淋巴结清扫术能够达到肺癌手术的根治性目标，并且有创伤小，疼痛轻，术后恢复快等优点，可以作为早期非小细胞肺癌的规范术式。今后需对两种手术径路下行系统性淋巴结清扫术对肺癌患者术后的生存影响进行深入观察和比较，以客观评估不同淋巴结清扫方式和不同手术径路下淋巴结清扫范围对患者术后生存的效果。

参考文献：

[1]Paul S，Altorki NK，Sheng S，et al.Thoracoscopic lobectomy is associated with lowermorbidity than open lobectomy：a propensity-matched analysis from the STS database[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2010，139（2）366-378.

[2]李文涛，姜格宁，朱余明，等.475例全胸腔镜肺癌完全切除术[J].中华胸心血管外科杂志，2011，27（7）437-438.

[3]Allen MS，Darling GE，Pechet TT，et al.Morbidity and mortality of major pulmonaryresections in patients with early-stage lung cancer：initial results of the randomized，prospective ACOSOG Z0030 trial[J].Ann Thorac Surg，2006，81：1013-1020.

[4]Lardinois D，Suter H，Hakki H，et al.Morbidity，survival，and site of recurrence aftermediastinal lymph-node dissection versus systematic samplingafter completeresection for non-small cell lung cancer[J].Ann Thorac Surg，2005，80：268-275.

[5]葛明建，吴庆琛，向小勇，等.电视胸腔镜辅助肺叶切除及系统性淋巴结清扫术治疗肺癌的临床分析[J].中国胸心血管外科临床杂志，2010，17（3）：254-256.

[6]Waranaba A，Koyanagi T，Ohsawa H，et al.Systematic node dissection by VATS is notinferior to that through an open thoracotomy：a comparative clinicopathologicretrospective study[J].Surgery，2005，138（3）：510-517.

[7]张正华，马冬春，徐美清，等.全胸腔镜下非小细胞肺癌淋巴结清扫的对比研究[J].中国微创外科杂志，2013，13（3）：211-214.

[8]马春平，陆亚东，丁浩，等.全胸腔镜手术对Ⅰ期非小细胞肺癌的临床疗效研究[J].实用癌症杂志，2013，28（5）：495-498.

[9]朱军，翁鸢，蔡铭，等.非小细胞肺癌伴纵隔淋巴结肿大胸腔镜下纵隔淋巴结清扫的探讨[J].临床肺科杂志，2013，18（12）：2416-2418.

[10]Kim HK，Choi YS，Kim J，et al.Outcomes of unexpected pathologic N1 and N2 disease after video-assisted thoracic surgery lobectomy for clinical stage I non-small cell lung cancer[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2010，140（6）：1288-1293.编辑/孙杰

推荐访问:淋巴结 肺癌 清扫 中行 临床