肝切除手术对比经内镜逆行性胰胆管造影术治疗肝内胆管结石的疗效

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摘要：目的 观察和探讨肝切除手术与ERCP治疗IHS的临床疗效。方法 选择2012年1月～2014年8月我院接诊的IHS患者96例，随机将患者分为观察组和对照组两组，各48例。其中观察组采取ERCP治疗；而对照组采取肝切除手术治疗。对比两组患者术中情况和术后恢复情况以及和发症的发生情况。结果 观察组手术时间、术后下次活动时间和肛门排气时间分别为（112.4±16.4）min、（4.2±1.3）d和（28.2±5.6）h，而对照组为（142.4±12.9）min、（5.7±2.2）d和（43.4±8.4）h，两组相比（P<0.05）；观察组结石残余率、复发率和恶变率为14.6%（7/48）、25.0%（12/48）和8.3%（4/48），对照组为10.4%（5/48）、18.8%（9/48）和6.3%（3/48），两组相比（P>0.05）；且观察组并发症发生率明显低于对照组（P<0.05）。结论 ERCP术治疗IHS具有显著的疗效，术中失血更少，且术后恢复快，且安全可靠，是临床上较佳的治疗选择之一。

关键词：肝切除术；经内镜逆行性胰胆管造影术；肝内胆管结石

Abstract：Objective To observe and compare the clinical effect of liver resection and endoscopic retrograde cholangiopancreatography（ERCP）in the treatment of intrahepatic bile duct stones（IHS）.Methods 96 patients with IHS accepted surgical treatment in the hospital from January 2012～August 2014 were selected，patients were randomly divided into observation group and control group，each with 48 cases.Observation group accepted ERCP surgery；while the control group received traditional liver resection.Intraoperative situations and postoperative recovery time as well as the occurrence of complications in two groups were recorded and compared.Results Observation operative time，postoperative flatus next event time and time respectively（112.4±16.4）min，（4.2±1.3）d and（28.2±5.6）h，while the control group was（142.4±12.9）min，（5.7±2.2）d and（43.4±8.4）h，compared the two groups，the difference was statistically significant（P<0.05）；observation group residual stone rate，recurrence and malignant transformation rate of 14.6%（7/48），25.0%（12/48）and 8.3%（4/48）in the control group was 10.4%（5/48），18.8%（9/48）and 6.3%（3/48），compared the two groups，the difference was not statistically significant（P>0.05）；and the incidence of complications in the observation group was significantly lower than the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion ERCP has a significant effect for IHS，with less blood loss and faster recovery，as well as security，thus is one of the better treatment options on clinical and should be further promoted.

Key words：Liver resection；ERCP；IHS

IHS是指分布于左右肝管汇合处以上各级肝胆管内的结石，是胆道外科常见疾病，其发病与胆道细菌及寄生虫感染、胆道阻塞以及胆道淤积状态、营养状态相关。随着我国国民生活水平的提升，饮食习惯和食物结构的变化，尤其是高蛋白、高糖和奶制品摄入的增加，IHS的发病率正逐年增加[1]。传统对于IHS治疗的方法有肝切除术、胆总管切开取石"T"管引流术等，然而手术对患者机体损伤大，术后并发症更多，且术后恢复时间及住院时间长，大大增加了患者的医疗成本和时间成本[2，3]。我院在2012年1月～2014年8月，对48例IHS患者采取ERCP术治疗，取得了满意的疗效，现将研究结果汇报如下：

1资料与方法

1.1一般资料 选择2012年1月～2014年8月在我院接受手术治疗的IHS患者96例（已经过B超、ERCP和MRCP等影像学检查确诊）。纳入标准：①临床症状符合HIS各式手术适应症；②B超、ERCP或MRCP提示IHS，伴或不伴胆囊结石、胆囊炎；③术前肝功能Child-Pugh分级B级以上；④患者身体状态对手术耐受。观察组：男性27例，女性21例，年龄21～76岁，平均年龄（47.2±14.8）岁，结石直径为0.4cm～2.4cm，左肝33例，右肝2例，混合型9例，合并肝脓肿10例，肝汁性肝硬化4例，门脉高压3例；对照组：男性26例，女性22例，年龄22～75岁，平均年龄（48.0±14.2）岁，结石直径为0.6cm～2.6cm，左肝31例，右肝3例，混合型11例，合并肝脓肿8例，肝汁性肝硬化5例，门脉高压2例。

1.2方法 肝切除术：患者实施肝切除术+"T"引管流，其中23例附加胆囊切除术，1例附加肝左外叶切除，1例合并I型胆总管囊肿者附加胆总管囊肿切除+肝总管空肠Roux-en-Y吻合术[4]。

ERCP术：术前常规禁饮6h，肌注安定10 mg，山莨菪碱 20mg及哌替啶50 mg口服消泡剂，所有患者先行ERCP检查，依据检查所见，结合患者年龄及病史特点，采取相应治疗性ERCP。取石后再用气囊清扫胆道，依术中情况决定是否行胆管引流[5]。

1.3观察指标 对比两组患者术中情况和术后恢复情况，包括手术时间、术后下次活动时间和肛门排气时间，并对术后出血、切口感染、腹腔感染和术后胆瘘等并发症的发生情况进行统计。

2结果

2.1 两组患者手术时间、术后下次活动时间和肛门排气时间比较[6] 观察组手术时间、术后下次活动时间和肛门排气时间明显低于对照组（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者结石残余率、复发率和恶变率比较 观察组结石残余率、复发率和恶变率为14.6%（7/48）、25.0%（12/48）和8.3%（4/48），对照组为10.4%（5/48）、18.8%（9/48）和6.3%（3/48）（P>0.05），见表2。

2.3 两组患者并发症比较 观察组并发症发生率明显低于对照组（P<0.05），见表3。

3讨论

目前手术治疗是胆道系统结石的最有效方式，然而部分HIS患者由于其结石、狭窄分布广泛，胆管炎反复发作，其中许多患者都伴有不同程度的胆汁性肝硬化，大范围的肝切除以及过长的手术时间都会增加手术以及术后并发症的风险，因此并不是每一位患者都能耐受肝切除手术[7，8]。随着各种内镜微创技术的不断发展和改进，逐渐涌现出多种IHS的治疗方式，ERCP术因其具有的微创性、术后恢复更快以及医疗成本更低的特点在我国迅速开展，得到越来越多肝胆外科医师和患者的亲睐[9]。

本次研究对48例IHS患者采取ERCP术治疗，同时对另外48例IHS患者采取肝切除术治疗。由于ERCP是胆管疾病患者诊断和治疗具有优势的方式，因而熟练并严格的掌握ERCP术的适应症和禁忌症是预防ERCP术后感染的重要举措。ERCP的适应症主要有：各种胆道疾病，如胆总管、肝内胆管及胆囊结石、胆总管梁恶性狭窄，胆道蛔虫病等；胰腺疾病，如胰管结石、胰管炎性狭窄和胰腺占位的诊断；其他如壶腹部周围肿瘤、肝胰壶腹部括约肌功能障碍等。ERCP作为非手术治疗方法，其结石并发症低，对患者的创伤也较小，但是过去的研究发现[10，11]，ERCP只取出了结石并未改变肝内胆管的狭窄、萎缩、纤维化等病变情况，故结石复发率和恶化率高，本研究也发现ERCP术治疗的患者其复发率和恶化率较肝切除术更高，但是两者差异并不显著。这可能与患者基本情况、医师手术经验等因素相关[12，13]。

术后胃肠功能恢复时间受到手术对胃肠刺激、腹腔暴露程度及手术时间和麻醉的影响，ERCP术避免了较大切口，手术在密闭的腹腔内进行，使得受到的干扰小，保持了相对稳定，患者受到的刺激远小于肝切除术[14]。本次研究发现，接受ERCP术的患者，其术后胃肠功能的恢复明显更为迅速，原因分析为术后良好镇痛维持了呼吸循环的稳定，降低了基础代谢率，有利于术后康复，且术后胃肠功能恢复快的患者，能够在术后早日下床活动，早日进食，减少了静脉输液，能够缩短住院时间。

综上所述，ERCP术治疗IHS具有显著的疗效，手术时间更短，且术后恢复快，且安全可靠，是临床上较佳的治疗选择之一。医师应该依据患者情况，采取个体化的治疗方案，选择适当的手术术式，在安全有效的前提下，尽量争取选择微创手术[15]。

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