Ivor—Lewis术式在食管癌中优势的分析
时间：2022-10-29 来源：博通范文网 本文已影响 人 
【摘要】 目的 探讨两种术式的优缺点， 从而选择食管癌的优势术式。方法 抽取本院胸外科2004年1月～2012年7月食管癌手术患者192例， 分为Ivor-Lewis术式组（右胸后外侧和上腹正中两切口）和Sweet术式组（左胸后外侧切口）各96例。对两组的胸内操作时间、术后并发症、围手术期死亡率等进行比较。结果 Ivor-Lewis术式组和Sweet术式组平均胸内操作时间分别为52 min和108 min， 术后心律失常为3.51%和11.03%， 围手术期死亡1.21%和3.78%。结论 Ivor-Lewis术式具有胸内操作时间短， 不损伤膈肌， 对心肺功能影响小， 术后并发症少， 术后恢复快等优势， 优于Sweet术式。
【关键词】 食管癌；手术方式；并发症
手术切除是食管癌治疗的主要手段， 怎样减少创伤和术后并发症， 同时又能提高手术的彻底性是大家最关注的问题， 近几年来， Ivor-Lewis术式越来越得到大家的认可。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 抽取本院胸外科2004年1月～2012年7月食管癌手术患者192例， 分为Ivor-Lewis术式组（右胸后外侧和上腹正中两切口）和Sweet术式组（左胸后外侧切口）各96例。Ivor-Lewis术式组中男58例、女38例。年龄最大79岁， 最小42岁， 平均60.5岁。鳞癌87例、腺癌4例、腺鳞癌5例。肿瘤在距门齿25～40 cm之间， 长度0.5～8 cm。I期36例、II期43例、III期17例。Sweet术式组中男61例、女35例。年龄最大78岁， 最小40岁， 平均59岁。鳞癌89例、腺癌3例、腺鳞癌4例。肿瘤在距门齿25～40 cm之间， 长度0.5～8 cm。I期35例、II期47例、III期14例。
1. 2 方法 术前常规检查， 控制各种并发症指标在能耐受手术的水平。Ivor-Lewis术式：上腹正中开腹， 游离胃， 清扫胃左血管周围及贲门旁淋巴结， 适当扩大膈肌食管裂孔， 游离腹段食管并切断食管， 将胃裁制成管状， 同时设置好十二指肠营养管， 暂埋于管状胃中， 常规关腹， 将患者左侧卧位， 右胸后外侧小切口， 不切断肌肉， 游离胸部食管， 切断奇静脉， 清扫食管旁、隆突下、肺门、喉返神经旁、上纵膈淋巴结， 在距肿瘤5 cm以上切断食管， 将胃拉至胸腔， 用一次性吻合器行食管胃胸内吻合， 个别手工吻合。Sweet术式：左后外侧标准切口， 游离胸部食管， 清扫食管旁、隆突下、肺门淋巴结及部分上纵膈淋巴结。切开膈肌， 游离胃， 同时清扫贲门旁及胃左血管旁淋巴结。吻合方法同Ivor-Lewis术式。
2 结果
就两种术式的胸内操作时间、术后并发症、围手术期死亡率等进行比较， 应用SAS9.0软件包进行统计分析， 采用χ2和t检验， 见表1。
3 讨论
食管癌的治疗首选的还是手术切除， 而食管癌的切除是一种高风险的手术， 有一定的死亡率， 2002年美国进行的一项14种高风险手术的死亡率趋势调查表明， 食管癌切除并没有变得安全[1]。尤其是随着我国人口的老龄化， 70岁以上的高龄食管癌患者越来越多， 而这部分患者由于各脏器功能的退行性变及免疫功能的降低， 心肺储备功能下降， 对于外科手术的应激性和耐受性明显降低， 围手术期风险相对升高， 怎样能提高手术的安全性和减少术后并发症及死亡率， 又能提高手术的彻底性， 手术路径的选择起着很重要的作用。
右胸后外侧和上腹正中两切口是Lewis-Sanby[2] 1946年提出的， 此切口可充分显露整个胸段食管， 便于清扫纵膈淋巴结， 尤其是喉返神经旁的上纵隔淋巴结， 以及清扫腹部淋巴结， 而Sweet手术对上纵隔及腹部的显露明显没有Ivor-Lewis术式充分， 淋巴结的清扫很难彻底。食管淋巴引流主要是以纵行方向为主， 纵行淋巴管是是横行淋巴管的六倍， 粘膜下淋巴管除一小部分斜穿过肌层到外膜的淋巴管外， 大部分在粘膜下层上下走行1～5 cm后， 再连接外膜淋巴管， 外膜淋巴管再继续短距离纵行走行， 然后再引流到一组淋巴结。有研究表明当食管癌侵犯黏膜下层时， 在食管壁外可产生远离主灶的跳跃性淋巴结转移， 其发生率最高达40%。多见于上纵隔以及贲门及胃左动脉旁淋巴结。因此就手术彻底性而言， Ivor-Lewis术式有其明显的优势。
本次研究表明， Ivor-Lewis术式术后心肺并发症明显少于Sweet手术组， 它能保持膈肌的完整性， 最大限度的减少手术对患者呼吸功能的损害， 创伤小， 胸内操作时间短， 对心肺的骚扰明显减少， 有利于术后的排痰， 减少了呼吸道并发症， 以及心率失常的发生率， 而心率失常是增加手术死亡率的一个重要危险因素。
由于Ivor-Lewis术式胸内操作不包括游离胃组织， 因此可以采用后外侧小切口， 保留胸肌的完整性， 这对于患者术后恢复很有利， 术后疼痛明显减轻， 有利于术后早期下床活动， 更有利于术后的咳嗽排痰， 从而减少了呼吸道的并发症。
术后吻合口瘘是食管癌手术的严重并发症， 胸内吻合口瘘的病死率可以高达50%～60%[3]。吻合口瘘的原因很多， 包括吻合技术、患者的营养状况等， 近年来吻合口瘘的几率明显减少， 这与吻合技术的提高和吻合器在临床上的广泛应用有关， Ivor-Lewis术式中， 胸部切口比较靠上， 更有利于胃食管吻合的操作， 从而减少了吻合口瘘的危险性。
近年来， 借鉴国外食管癌治疗经验采用Ivor-Lewis术式， 进行较完整的两野淋巴结清扫术取得了良好的临床效果， 5年生存率高达49.2%～54.8%， 与Sweet术式相比5年生存率提高了10%～20%[4]。Lerut[5]报道， 术后围手术期并发症与肿瘤的早期复发也密切相关， 减少术后并发症的产生同时具有较好的生存优势。
参考文献
[1]Goodney PP， Siewers AE， Stukel TA， et al.Is surgery getting safer？ National trends in operative mortality.Am Coil Surg，2002，195：219-227.
[2]Lewis I. The surgical treatment of carclnorrm of esophageal with special reference to nem operation for growth of the middle third. Br J Surg， 1946， 34：18.
[3]Doniec JM， Schniewind B， Kahlke v， etal. Therapy of anastomotic leaks by means of covered self-expanding metallic stents. Endoscopy， 2003， 35： 652-658.
[4]吴捷， 柴瀅. 胸段食管癌三野淋巴结清扫的现状. 中华外科杂志， 2006，44（10）：706-707.
[5]Toni Lerut，Johnny Moons，MScN. Postoperative complications after transthoracic esophagectomy for cancer of the esophagus and gastroesophageal junction are correlated with early cancer recurrence. Annals of surgery， 2009，250（5）： 798-807.
