城乡居民基本医疗保险门诊慢性病申请表
时间：2021-10-14 来源：博通范文网 本文已影响 人 
城乡居民基本医疗保险门诊慢性病申请表 姓名 性别 年龄 照片 联系电话 身份证号码 医疗保障IC卡号码（社会保障卡号码） 申请慢性病病种：
本人签字：
年 月 日 病情摘要：
需提供申报材料 1、身份证复印件 （ ） 3、检查报告及相关检查 （ ） 2、诊断证明书 （ ） 4、近期住院病历复印件 （ ） 因病情无法认定需做检查项目 主任医师签字：
经鉴定确认病种：
病种类别：
鉴定意见：
鉴定人：
年 月 日 医保局意见：
签字：
年 月 日 说明：1、申请慢性病鉴定需提供的资料：①二级医院的住院期历资料复印件，②主任医师及以上专家出具的近期疾病诊断证明及相关检查、检验报告。③本人身份证和医疗保险IC卡复印件。
城乡居民基本医疗保险慢性病申报须知 一、目前可申报的慢性病病种 甲类：1、器官移植的排异治疗 2、恶性肿瘤（包括白血病）的放化疗 （12种）3、血友病终末期肾病的透析治疗 4、股骨头坏死药物治疗 5、严重精神障碍门诊治疗 6、肝硬化 耐多药结核 7、重症肌无力 8、癫病肺动脉高压 9、系统性红斑狼疮 10、再生障碍性贫血 11、苯丙酮尿症 12、肺动脉高压 乙类：1、阿尔海默茨病（老年痴呆） 2、白癜风 （15种）3、肾病综合症 4、慢性病毒性肝炎 5、糖尿病胰岛素治疗 6、冠心病植入支架搭桥术后 7、帕金森氏症 8、心脑血管病后遗症 9、先天性心脏病 10、银屑病 11、类风湿性关节炎 12、系统性硬化病 13、风湿性心脏病 14、结核病活动期 15、过敏性紫癜 丙类：1、高血压Ⅰ期 2、慢性肺源性心脏病 （8种）3、脑血管支架术后 4、糖尿病非胰岛素治疗 5、慢性阻塞性肺气肿 6、甲亢（减） 7、支气管哮喘 8、慢性肾炎 定额付费项目：
1、耐多药肺结核 2、严重精神障碍住院治疗 3、肾功能衰竭 4、布鲁氏杆菌病 其他：大骨节病年度支付限额600元，符合规定的费用，统筹基金按60%比例支付。
二、申报需携带的资料 1、二级医院的住院病历资料复印件。
2、主任医师及以上专家出具的近期疾病诊断证明及相关检查、检验报告。
3、本人身份证和医疗保险IC卡复印件。
好好参详下。
城乡居民基本医疗保险门诊统筹热点问答
1、什么是基本医疗保险门诊统筹?
答：门诊统筹是医疗保险待遇的一种形式，简单地说，就是将参保人员的普通门诊费用纳入报销，由基本医疗保险统筹基金和个人共同负担普通门诊费用。
2、哪些人可以享受门诊统筹待遇？
答：按规定参加了成都市城乡居民基本医疗保险的人员，不需要另行缴纳门诊统筹参保费用，按规定享受门诊统筹待遇。
3、哪些门诊费用可以纳入门诊统筹报销？
答：门诊统筹的支付范围有基本诊疗项目和基本药物两大类。诊疗项目包括血常规检查、尿常规检查、大便常规检查、血糖测定、尿糖测定、胸片、心电图、黑白B超、肌肉注射、静脉注射、静脉输液、皮试、洗胃、清创缝合、导尿，共计15项。符合成都市城乡居民基本医疗保险支付范围并属于《国家基本药物目录》类别的药品均可纳入门诊统筹的支付范围。
4、参保人员在哪些医院产生的门诊统筹费用可以报销？
答：参保人员可在参保地或居地住选择一家门诊统筹定点社区卫生服务中心或乡镇卫生院做为自已的门诊统筹定点医院。在选定的定点医院发生的门诊统筹费用可按规定报销。如参保人员未在参保地或居住地之间选择定点医院，城乡居民基本医疗保险信息系统将默认其参保地的定点医院为参保人员的门诊统筹定点医院。
5、城乡居民基本医疗保险门诊统筹起付标准是什么？
答：参保人员在选定的门诊定点医院发生的符合报销范围的费用，由统筹基金按30%的比例支付，一个自然年度内最高支付限额累计不超过200元。
6、参保人员的门诊统筹费用该如何报销？
答：与选定的门诊统筹定点医院结算。
7、长期在成都市外务工或经商的参保人员在异地发生的符合规定的门诊统筹费用该如何报销？ 答：长期在成都市外务工或经商的参保人员在异地医院发生的符合报销范围的门诊统筹费用，实行由本人先行垫付，在次年3月底前由参保人员选定的定点医院负责结算。个人结算门诊医疗费用时须提供劳动合同复印件（加盖单位公章）或个体经商的经营许可证原件和复印件等就业证明材料、门诊发票、病历及处方等相关资料。
8、城乡居民基本医疗保险参保人员的门诊特殊疾病还能报销吗？
答：城乡居民基本医疗保险参保人员的门诊特殊疾病待遇，仍按《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》（成劳社办〔2008〕467号）规定继续执行。城乡居民基本医疗保险的参保人员享有住院医疗、门诊统筹和门诊特殊疾病三项待遇。
9、参加城乡居民基本医疗保险的大学生是否享受门诊统筹待遇？
答：成都市城乡居民基本医疗保险的参保大学生按照《成都市人民政府办公厅关于将大学生纳入城乡居民基本医疗保险的通知》（成办发〔2009〕33号）文件相关规定，享受住院和门诊医疗保险待遇，不享受门诊统筹待遇。
10、门诊统筹的施行时间？
答：门诊统筹的施行时间为2010年4月1日。
没有过多的修饰，很简朴的好文！
