关于严格执行城乡居民基本医疗保险门诊费用统筹制度的通知
时间：2020-10-19 来源：博通范文网 本文已影响 人 
各县（市、区）医疗保障局，市医疗保障事务中心，市管9家定点医疗机构：
近期，参保群众反映个别定点医药机构宣传城乡居民医保“个人账户年底清零”，引导参保人员年底集中不合理就医购药，对医保基金健康运行造成一定风险。按照《国家医保局财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2019〕30号）和《达州市人民政府办公室关于印发<达州市城乡居民基本医疗保险管理办法>的通知》（达市府办〔2019〕42号）精神，结合实际工作，现就执行城乡居民基本医疗保险门诊费用统筹制度有关事宜通知如下：
一、严格执行待遇标准
（一）我市城乡居民基本医疗保险门诊统筹费用用于支付参保居民普通门诊医疗、一般诊疗（含挂号、诊查、注射输液、药事服务等）、零售药店购药发生的医药费用。
（二）门诊费用统筹金按比例支付，在定点医药机构发生的普通门诊医疗费用，实行单次结算，统筹金支付50%、个人支付50%。
（三）参保居民门诊统筹费用每人每年限额120元，当年没有发生门诊费用或未达到报销限额的，门诊统筹金不计入以后年度使用。
二、加强基金监督管理
各县（市、区）医疗保障部门应扎实开展“基金监管年”各项工作，结合《达州市医疗保障基金专项治理工作方案》《达州市打击医疗机构内外勾结欺诈骗保专项行动实施方案》等基金监管方案，加强对城乡居民基本医疗保险门诊统筹费用监督管理，严厉查处以下违规违法行为。
（一）以物换药、串换药品或将自费药品换成报销药品的；
（二）虚高费用总价，未执行个人自付50%政策的；
（三）非本人就医购药的；
（四）套现骗取医保基金；
（五）不实时上传医保结算信息的；
（六）无特殊原因，不实行即时联网结算的；
（七）违反国家物价政策，售出药品价格高于国家定价的，抬高医保人员购药价格的；
（八）出售假药、劣药、过期药的；
（九）误导宣传，引导参保人员年底集中不合理就医购药的；
（十）其他骗取医保基金行为的。
对违规典型要严肃查处，及时通报曝光。
三、强化医保政策宣传
各县（市、区）医疗保障部门要深入学习贯彻《关于深化医疗保障制度改革的意见》，强化医疗保障政策宣传。针对国家医保局取消城乡居民个人账户，建立门诊统筹机制和2021年城乡居民参保缴费等重点工作，通过多种途径、多种形式开展政策宣传，强化定点医药机构、参保人员、医保经办机构法制法纪意识，及时回应社会关切，合理引导预期，确保政策落地落实。各地在工作中如有重大问题，要及时报告市医疗保障局。
