异地就医降点报销申请书

时间：2021-10-14　来源：博通范文网本文已影响人

异地就医降点报销申请书

：

本人姓名：

：

医保号：

，，于

年

月

日在

医院住院治疗，其费

用：

元，由于未申报异地就医审批，自愿申请按渝人社发3 [2012]103 号文件第二十二条规定（即：起付线提高 5% ，同时政策报销比例下降 5 5 个百分点）

进行报销

。

申请人：

）

（盖手印）

单位盖章：

年

月

日

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内容：

参保人因工出差、探亲期间，在国内异地、国外或港、澳、台地区急病抢救住院的，所发生的医疗费用先由个人垫付，在费用发生之日（住院的以出院之日）起12个月内，备齐以下资料向所属社保机构提出审核报销申请，由所属社保机构按规定核准报销。【住院费用报销资料】

1、单位证明（在职员工）、个人医疗费用报销申请；国外或港、澳、台地区急诊住院的，还需提供出国护照或港、澳、台地区特别通行证（验原件、收复印件）

2、参保人社会保障卡（验原件、收复印件）；

3、疾病诊断证明书（收原件）；

4、医院原始收费收据（收原件、复印件）；

5、医院费用明细清单（收原件）；

6、住院病历复印件(包括入院记录、医嘱单、手术记录、出院记录及相关检查报告单)（需到医院病案室复印、加盖医院公章）；

7、首次办理报销需提供参保人在深圳开户的活期银行存折（限中行、工行、建行、农行，银行卡无效）、参保人社会保障卡和代办人身份证（上述资料复印在一张A4纸上）。

综合医疗保险参保人因工出差、探亲期间，在国内其他城市（港、澳、台地区除外）发生门诊医疗费用的，先由个人垫付，在费用发生之日起12个月内，备齐以下资料向所属社保机构提出审核报销申请，由所属社保机构按规定核准报销。【门诊费用报销资料】

1、参保人社会保障卡（验原件）

2、原始收费收据（收原件）；

3、费用明细清单（收原件）；

4、门诊病历（包括病情介绍、疾病诊断、用药或治疗方案）（验原件、收复印件）；

5、相关检查报告单（验原件、收复印件）。

6、首次办理报销需提供参保人在深圳开户的活期银行存折（限中行、工行、建行、农行，银行卡无效）、参保人社会保障卡和代办人身份证（上述资料复印在一张A4纸上）。

当之无愧。

越来越有特色了。