类风湿性关节炎入院记录病程记录出院记录

HK 县一级医院 入院记录

姓名：崔 HL

出生地：HK 县 DL 乡 WS 村十三组 性别：男

民族：汉 年龄：45 岁

入院日期：2019 年 5 月 21 日 9：30 婚姻：已婚

记录日期：2019 年 5 月 21 日 9：30 职业：农民

病史陈述者：本人 工作单位：无

住址: HK 县 DL 乡 WS 村十三组

主诉；膝关节肿痛约一天。

现病史：患者自诉无明显诱因下膝关节肿胀疼痛，活动后疼痛加重。于今日上午来我院就诊，入院时症见：膝关节肿胀疼痛，活动受限，不能下地行走，动则疼痛加剧，纳食睡眠差，二便平。

既往史：既往有膝关节骨性关节炎病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无高血压糖尿病、心脏病、肾病等病患。无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。

个人史：出生于本地，在家务农，未到过疫区，无“疫水” 接触史及疫区居住史，无放射性物质接触史，无其它不良嗜好。

婚育史：已婚已育，家庭和睦，夫妻关系和谐。配偶及其子男均健康。

家族史：否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性疾病史。

体格检查

体温：

36.2℃

脉搏：86 次/分

呼吸：18 次/分

血压：

117/83mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，急性痛苦面容，被动体位，抬入病房，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅大小形态正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道通畅无分泌物，鼻外形无异常，两侧鼻腔通畅，无异常分泌物，口唇无紫绀，咽后壁无充血，双侧扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。两侧胸廓对称无畸形，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，左锁骨中线与第五肋交界处内侧约 0.5 公分可触及心尖搏动，心率 86 次/分，律齐，心尖及各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，全腹无压痛和反跳痛及腹肌紧张，肝脾无肿大，肋下未触及，肠鸣音活动尚可，约 3-4 次/分，脊柱双上肢右下肢无畸形（左下肢除外），关节活动自如（左下肢除外），肛门外生殖器未检，神经系统检查，生理反射存在，病理反 射未引出。

专科情况：膝关节肿痛伴活动受限，有关节炎病史，查体：膝关节局部肿胀，膝关节周围有压痛，关节活动弹响及磨擦音，浮膑试验（+），

辅助检查：血常规：WBC10.5× 10 9/L。N0.9 ，抗“O”>500mmol/L。血沉 46mm/lh。类风湿因子（+），X 线摄片示左膝关节退行性病变，

入院诊断：类风湿性关节炎

记录医师：

周 JH

HK 县一级医院 病程记录 姓名：崔 HL

科别：骨伤

病室：二

床位号：1

住院号：2019-262

2019 年 5 月 21 日

9：30AM

患者崔 HL，男，45 岁，已婚， HK 县 DL 乡 WS 村 ，因膝关节肿痛约一天而入院，患者自诉无明显诱因下膝关节肿胀疼痛，活动后疼痛加重。于今日上午来我院就诊，入院时症见：膝关节肿胀疼痛，活动受限，不能下地行走，动则疼痛加剧，纳食睡眠差，二便平。既往有骨性关节炎病史。入院时查体：膝关节局部肿胀，膝关节局部有压痛，浮膑试验（+）， T：36.2℃ P：68 次/分 R：18 次/分 BP：1102/63mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，心肺（—），腹平软，全腹无压痛反跳痛及腹肌紧张，肝脾（—）肠鸣音活动尚可，约3—4 次/分，脊柱双上肢右下肢无畸形（左下肢除外），关节活动自如（左下肢除外），肛门外生殖器未检，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：血常规,WBC10.5× 109/L。N 0.9，抗“O”>500mmol/L,血沉46mm/lh,，类风湿因子（+），X 线摄片示膝关节退行性病变，

初步诊断：类风湿性关节炎

诊断依据：1、病史；有明显的外伤及关节炎病史。

2、症状：左膝关节肿胀疼痛伴关节活动受限，

3、体征：膝关节局部肿胀，膝关节周围有压痛，关节活动弹响及磨擦音，浮膑试验（+），

4、辅助检查：血常规：WBC10.5× 109/L。N0.9，抗“O”>500mmol/L。血沉 46mm/lh。类风湿因子（+），X 线摄片示左膝关节退行性病变，

鉴别诊断：诊断明确，无须鉴别，

诊疗计划：1、完善入院的各项检查。

2、膝关节腔穿刺抽取积液。

3、西药抗炎抗感染，止痛，改善微循环。

4、中药活血化瘀，消肿止痛。

医师签名：段 LL

2019 年 5 月 22 日

8:30/AM

患者入院症见：膝关节肿胀疼痛，活动受限，不能下地行走，动则疼痛加剧，查体：膝关节局部肿胀，膝关节周围有压痛，关节活动弹响及磨擦音，浮膑试验（+），辅助检查：血常规：WBC10.5× 109/L。N0.9，抗“O”>500mmol/L。血沉 46mm/lh。类风湿因子（+），X 线摄片示左膝关节退行性病变，诊断明确，按诊疗计划不变。

医师签名：段 LL

2019 年 5 月 25 日

8：3

患者一般情况良好，诉膝关节肿痛消失，活动范围加大，可下地行走，查体：左膝关节肿胀已消退，膝关节周围无压痛，活动无弹响，浮髌试验（—）。同意今日出院，嘱其出院后，注意休息，膝关节保暧，避免长时间步行，作膝关节屈伸活动，继续服药。有情况随诊。

医师签名：段 LL

HK 县一级医院 出院记录

姓名：崔 HL

性别：男

年龄：45 岁

科别：骨伤科

床号：1

住院号：2019-262

入院日期：2019 年 5 月 21 号

出院日期；2019 年 5 月 25 日

住院 5 天

入院情况（简要病史、体格检查及主要辅助检查）：

患者因膝关节肿痛约一天而入院。入院时查体：T：36.2℃ P：70 次/分 R：18 次/分 BP：115/73mmHg。膝关节局部肿胀，膝关节周围有压痛，关节活动弹响及磨擦音，浮膑试验（+），辅助检查：血常规：WBC3.5×109/L，N0.9，抗“O”>500mmol/L。血沉 46mm/lh。尿常规 500leu/uL 类风湿因子（+）

入院诊断：类风湿关节炎

诊疗经过（包括手术日期和手术名称）：

1 完善各项相关检查。

2、膝关节腔穿刺抽取积液。

3、西药抗炎抗感染，止痛，改善微循环。

4、中药活血化瘀，消肿止痛。

出院诊断：类风湿关节炎

出院时情况：患者一般情况良好，诉左膝关节肿痛消失。活动范围加大，可下地行走，查体：左膝关节肿胀已消退，膝关节周围无压痛，活动无弹响，浮髌试验（—）。

出院医嘱：1、注意休息，避免长时间步行，作膝关节屈伸活动。

2、继续服药，膝关节防寒保暖。

3，随诊。

上级医师签名：周 JH

经治医师签名：周 JH

2019 年 5 月 25 日

2019 年 5 月 25 日

作者真是一级棒。

很有感觉的文章！

呼和浩特健安医院

入 院 记 录

姓名 : 性别：

年龄：

婚否：

民族：

籍贯：

主 诉：反复咳嗽、咳痰15年，伴喘息、气短10年，加重1周

现病史：患者15年前因受凉后出现咳嗽、咳痰，痰为白色粘痰不易咳出。口服药物（具体不详）好转，病程持续约3月余。之后每年在冬春季节复发，每次复发病程1-3月，咳白色泡沫痰。2004年病情复发同时出现喘息，气短，影响夜间入睡。就诊于呼和浩特市人民医院，诊断为“1.慢性支气管炎2.阻塞性肺气肿”，经治疗（具体方案不详）好转。近一周咳嗽咳痰加重，并伴有气短、喘息，影响夜间睡眠。就诊我院，门诊以“1.慢性支气管炎合并感染；2.阻塞性肺心病”收入院，病程中无发热，无盗汗、无咳血、无胸痛，食欲好，睡眠差，大小便如常。

既往史：否认肝炎、结核等传染性疾病，无药物、食物过敏史。否认外伤手术史。 个人史：生于原籍，否认有疫区接触史，无毒物、放射线长期接触史。 婚育史：适龄结婚，G3P3，现爱人及子女均健康。 家族史：其母患有慢性支气管炎。

体 格 检 查

一般状况：T36.3℃， P94次/分 R24次/分 BP 130/85mmHg ；发育正常，营养中等、体位自动、步入病房，神志清晰，查体合作。 皮肤粘膜：未见黄染及出血点；口唇、甲床紫绀。

单

位：

职务或职业：

入 院 日期：

病史采取日期：

病历记录日期：

病情陈述者： 患者本人 浅表淋巴结未触及肿大。

头颅：形态正常，无压痛，头发黑，分布均匀。

眼：眼球活动自如，无眼颤；结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔双侧等大等圆，对光反射及调节反射灵敏。

耳：听力稍差，外耳道通畅无异常分泌物，乳突无压痛。 鼻：通畅，唇红，牙排列整齐，舌红、伸舌居中。咽无充血。 颈部：软，气管位置居中，颈静脉怒张。甲状腺未触及肿大。

胸廓：桶状胸；呼吸：频率24次/分，节律齐，可见三凹征。乳房无触痛及肿块。

肺：望诊：呼吸运动肋双侧均匀对称，肋间隙增宽。

触诊：语颤减低，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。

叩诊：肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第6肋间。

听诊：双肺呼吸音粗，满肺可闻及痰鸣音；双肺底可闻及湿罗音。 心脏: 望诊：心前区无隆起。

触诊：心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外0.5cm处，无震颤 无摩擦感。

叩诊：心脏右浊音界至正中线之距离第二肋间2.5cm，第三肋间3cm ,第四肋间 3.5cm 第五肋间0cm，心脏左浊音界至正中线之距离第二肋间2 .5cm ,第三肋间4cm ,第四肋间6.5cm，第五肋间8.0cm（左锁骨中线至前正中线距离7.5cm）。

听诊：心率94次/分，心律齐，P2大于A2。无心包摩擦音。 桡动脉有力，脉搏频率94次/分，节律齐。 腹部：

望诊：平坦。

触诊：腹软，无压痛及反跳痛。肝脏、胆囊、脾脏、肾脏未及。

叩诊：鼓音，无移动性浊音。

听诊：肠鸣音3——5次/分钟，无振水音及血管杂音。 肛门及外生殖器：未查。

脊柱及四肢：脊柱生理弯曲存在、无扣压痛，四肢活动自如，双下肢轻度凹陷性水肿。

神经反射：膝键反射、跟腱反射、腹壁反射存在。 病理反射：BabinskisSign (阴性) OppeuheimsSign (阴性) KernigsSign(阴性) BrudzinskisSign (阴性) 辅助检查：待完善。

专科情况：口唇、甲床紫绀，颈静脉怒张。桶状胸；呼吸：频率24次/分，节律齐，可见三凹征，肋间隙增宽。语颤减低，肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第6肋间。双肺呼吸音粗，满肺可闻及痰鸣音，尤以右肺为重，双肺底可闻及湿罗音。心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外0.5cm处。

诊断依据：1.反复咳嗽咳痰15年，伴喘息、气短10年，加重1周; 2.口唇、甲床紫绀，颈静脉怒张。桶状胸；呼吸：频率24次/分，节律齐，可见三凹征，肋间隙增宽。语颤减低，肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第6肋间。双肺呼吸音粗，满肺可闻及痰鸣音，尤以右肺为重，双肺底可闻及湿罗音。心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外0.5cm处。 初步诊断：1.慢性支气管炎合并感染。 2.阻塞性肺心病。 处理意见：收住院治疗

医师签字：

XXXX年XX月XX日

最后诊断：1.慢性支气管炎合并感染； 2.阻塞性肺心病。

医师签字：

XXXX年XX月XX日

XXXX-XX-XX 8:00 首 次 病 程 记 录

患者XXX，X性，XX岁，主因：“反复咳嗽咳痰15年，伴喘息、气短10年，加重1周”入院。

患者15年前因受凉后出现咳嗽、咳痰，痰为白色粘痰不易咳出。口服药物（具体不详）好转，病程持续约3月余。之后每年在冬春季节复发，每次复发病程1-3月，咳白色泡沫痰。2004年病情复发同时出现喘息，气短，影响夜间入睡。就诊于呼和浩特市人民医院，诊断为“1.慢性支气管炎2.阻塞性肺气肿”，经治疗（具体方案不详）好转。近一周咳嗽咳痰加重，并伴有气短、喘息，影响夜间睡眠。就诊我院，门诊以“1.慢性支气管炎合并感染；2.阻塞性肺心病”收入院，病程中无发热，无盗汗、无咳血、无胸痛，食欲好，睡眠差，大小便如常。

体格检查：T36.3℃，P64次/分，R20次/分，BP 130/85mmHg。发育正常，营养中等,自动体位，步入病房。查体合作，问答切题。皮肤粘膜无黄染；浅表淋巴结未及肿大；头颅五官端正；双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，角膜反射正常，眼球震颤阴性，外耳道通畅，无异常分泌物，听力差；鼻通畅，无异常分泌物；口唇红，咽不红，扁桃体不大。咽反射正常，颈软，气管居中，甲状腺不大。胸阔端正，双侧呼吸动度等同，肺叩清，双侧呼吸音粗，满肺可闻及痰鸣音，双肺底未闻及湿罗音；心界不大，心尖搏动于左锁骨中线第五肋间内0.5cm处,心率64次/分，律齐，心音中等，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见腹壁静脉曲张，胃肠型及蠕动波，触之软，无压痛及反跳痛，肝、脾未及，莫菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。脊柱及四肢无畸形。双肾区无叩痛，各关节无红肿。生理反射正常，病理反射均未引出。 辅助检查：待完善。

初步诊断：1.慢性支气管炎合并感染； 2.阻塞性肺气肿。

诊断依据：1.反复咳嗽咳痰15年，伴喘息、气短10年，加重1周；

2.口唇、甲床紫绀，颈静脉怒张。桶状胸；呼吸：频率24次/分，节律齐，可见三凹征，肋间隙增宽。语颤减低，肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第6肋间。双肺呼吸音粗，满肺可闻及痰鸣音，尤以右肺为重，双肺底可闻及湿罗音。心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外0.5cm处。 鉴别诊断：

1、支气管扩张：支气管扩张起病年龄多较轻，痰量较多，并呈脓性，病程中常反复咯血，两肺下部可听到湿啰音。胸部X线检查两肺下部支气管阴影增深，病变严重者可见卷发状阴影。支气管碘油造影示柱状或囊状支气管扩张。

2、心源性哮喘：常见于左心衰竭,发作时的症状与支气管哮喘颇为相似。心源性哮喘除有哮鸣音外,常咯大量稀薄水样或泡沫状痰或可能为粉红色泡沫痰,并有典型的肺底湿罗音,心脏向左扩大,心瓣膜杂音,心音可不规律甚至有奔马律。胸部X线示心影可能扩大,二尖瓣狭窄的患者,左心耳经常扩大。

诊疗计划：1.积极完善相关辅助检查；

2.给予祛痰、抗炎等治疗； 3.请示上级医师指导治疗； 4.向家属交待病情及治疗方案。

医师签字：

XXXX年XX月XX日

XXXX-XX-XX 8:30 xxx主治医师查房记录

患者入院次日，自述夜间仍咳嗽，咳白色泡沫痰，不易咳出，气短及喘息较前缓解。查体：血压138/84mmHg，双肺呼吸音粗，双肺底未闻及湿罗音。心率74次/分，律齐，心音中等，各瓣膜区未闻及明显杂音。xxx主治医师查房后指示：患者病史明确，诊断明确：1.慢性支气管炎合并感染；2.阻塞性肺心病。治疗：完善相关辅助检查；祛痰、抗感染等对症支持治疗；同意目前具体用药。以上指示均已执行，继续严密观察病情变化。

医生签字： / XXXX-XX-XX 9:00 xxx主任医师查房记录

患者住院第三日,自述咳嗽较前缓解，只有凌晨时咳嗽一次，无气短及喘息。夜间睡眠，饮食好，精神好。查体：130/80mmHg，双肺呼吸音粗，偶可闻及干鸣音，双肺底未闻及湿罗音。心率70次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。昨日心电图回报：窦性心律；V4-V6可见小u波；左房负荷重。经汇报病历，询问病史及查体后，XXX主任医师分析指示：患者诊断明确：1.慢性支气管炎合并感染；2.阻塞性肺心病。心电图小u波结合血钾，并对症处理，今晨已抽血送化验。治疗上：1.祛痰、抗感染治疗；2.抗血小板聚集、健康教育。同意目前具体用药，患者效果明显继续目前治疗。以上指示均已执行，继续观察病情变化。

医生签字： / XXXX-XX-XX 8:30 患者住院第四日,咳嗽较前明显改善，有白色粘痰易咳出，无气短无喘息。夜间入睡好，食欲好，精神好。查体：Bp140/80mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。心率74次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。昨日化验回报：CRP12.16mg/l，余未见异常。胸片回报：两肺心膈未见明显异常。心腹超声示：左室舒张功能减低；肝胆胰脾肾未见明显异常。治疗不变，继续观察病情变化。

医生签字：

XXXX-XX-XX 8:30 今日查房，稍咳嗽，无痰，无气短无喘息。查体：Bp150/70mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。患者因膝关节疼痛要求拍双膝关节X-ray，回报：双膝关节退行性改变。今日复查心电图、血常规及CRP,余治疗不变，继续观察病情变化。

医生签字：

2014-7-26 9:00 出 院 小 结

患者，女性，X岁。主因“反复咳嗽、咳痰15年，伴喘息、气短10年，加重1周”入院，患者病史明确，诊断明确。入院后完善相关检查，给予祛痰、抗感染、抗血小板聚集治疗。病情逐步好转，现患者无咳嗽、咳痰，无气短及喘息，血压控制平稳。复查心电图示：正常心电图。复查血常规：未见明显异常；CRP22.26mg/l。患者家属要求出院，经请示上级医师，准予出院。

医生签字：

出 院 总 结

姓名：XXX 性别：X性 年龄：XX岁 籍贯： 入院日期： 出院日期： 住院天数：7天

患者主因“反复咳嗽、咳痰15年，伴喘息、气短10年，加重1周”入院，患者病史明确，多次就诊于多家医院，诊断明确。近一周症状加重，就诊我院。精神可，食欲好，大、小便正常。 初步诊断：1.慢性支气管炎合并感染； 2.阻塞性肺气肿。

诊疗经过及效果：患者入院完善相关各项检查，明确诊断，给予祛痰、抗感染、抗血小板聚集等治疗并进行健康教育。现患者无咳嗽咳痰，无气短及喘息。患者及家属要求出院，请示上级医师，今给予出院。

最后诊断：1.慢性支气管炎合并感染； 2.阻塞性肺气肿

建议：（出院后注意事项，今后治疗休养意见）：

1.避免接触油烟等过敏原； 2.低盐低脂饮食； 3.规律用药； 4.不适随诊。

医师签字： XXXX年X月X日

推荐访问:记录 病程 入院