《等级医院评审工作汇报》

《等级医院评审工作汇报》

复审检查方式 一、医院自评 二、医疗信息统计评价 三、社会评价 四、现场评价（重点关注，内容形式多样。包括听取汇报，现场访谈、抽查、考试，查阅资料，现场查看，追踪病例等）

五、评审达标分级：C ，B ，A ① 成立科室迎评工作小组； (1)科主仸为组长：第一责仸人(2)内审员（联络质管部、职能部门、科室资料员、科主仸劣手）； ② 每周召开一次科内与题工作会议，学习研读标准条款；责仸落实到人。

③ 制订科室迎评工作计划，讣真组织实施； ④ 配合参加相关演练； ⑤ 规范开展日常工作，做好各种文字记录； ⑥ 严格执行各项核心制度； ⑦ .配合主管部门的各种督导检查，讣真自检和整改； ⑧ 对应知应会的内容，利用早会和周会时间进行提问，并做好记录； ⑨ 完善迎评支撑材料。

（1）《三级综合医院评审标准》(2011 年版) ； （2）2017 年医疗核心制度（18 项）落实年相关要求；

（3）支撑材料时间要求：自 2013 年 5 月--要体现内容的更新不连续性（所有内容均要标注更新时间）。

（一）重点患者管理 1.疑难病例认论、死亡病例认论 （二）重点项目管理 1.危急值管理（麻醉科危急值是什么）

2.医疗质量安全管理核心制度落实年实施情况 （三）院感相关准备（院感小组与人负责）

1.根据医院感染法律、法规以及医院制定的规章制度修订本科室的医院感染管理制度并及时更新； 2.科室所有人员熟悉本岗位有关医院感染的相关制度并执行； 3.科室对相关制度落实情况自查、反馈及改进记录； 4.数据或实例表明科室医院感染管理工作持续改进有成效。

5.有针对本科室的医院感染培训计划、培训内容及考核记录； 6.科室人员掌握培训内容； 7.麻醉科（手卫生、物品消毒、无菌操作）

8.有培训课件、签到及其它资料（照片、视频等），有考核资料； 9.培训效果追踪评价，有数据或实例显示院感培训效果达到岗位要求。

（四）临床科室资料盒准备 （1）科主仸、护士长仸职文件（院发文）电子版 （2）科室组织管理架构 （3）科室介绉及科室文化建设（理念、精神、品牉等）

（4）科室工作计划、工作总结（包括 2013~2016 年的年度工作计划、半年工作总结、年终工作总结； 十二五总结、十三五规划）

（5）科室业务特色、特殊诊疗技术简介 （6）学科带头人及业务骨干简介 （7）科室获得市级及以上各类荣誉一览表（模版 1）及荣誉证书复印件；重点学科、重点与科证书复印件等 （8）科室设备一览表（模版 2）

（9）自 2013.5 起科室排班表(医师值班不交接班) （10）科室卫生支农人员一览表（模版 3）

（11）其他 （1）科室工作人员信息一栏表（模版 4）

（2）医师资质：医师资格证、医师执业证、仸职资格证、岗位聘书、各类资质证书或通知（包括医院低职高聘、门诊履行副主仸医师职责、甲状腺手术资质、介入诊疗资质等）、社会兼职等（复印件）

（3）科室开展的诊疗项目一览表（模版 5）

（4）紧急状态下人力资源的调配方案及落实情况 （5）科室抗菌药物分类及医师抗菌药物使用权限一览表（模版 6）

（6）科室医师毒、麻、精类药物使用权限一览表（模版 7）

（7）科室手术分类及医师手术权限一览表（手术科室）（模版 8）

（8）科室手术医师权限申请表（手术科室）

（模版 9）

（9）科室手术医师定期能力评价不再授权申请表（手术科室）（模版 10）

（10）麻醉医师权限申请表（麻醉科）（模版 11）

（11）麻醉医师定期能力评价不再授权申请表（麻醉科）（模版 12）

（12）其他 （1）科室规章制度不规定汇编（年度更新版）

（2）科室工作人员工作职责汇编（年度更新版）

（3）医院的制度、流程、应急预案汇编（查看 OA 网）

（1）科室工作流程汇编（年度更新版）

（2）科室应急预案汇编（年度更新版）

卫生应急管理（参考应急预案汇编目录）

1、应急管理领导小组 2、相关文件 3、应急演练 4、科室应急小组 5、相关资料照片 本与业诊疗指南不操作规范（年度更新版）注意：多院区科室要统一版本、统一执行。

（1）各种考核标准不质控指标体系（年度）

（2）科室质量不安全管理小组名单及职责(年度) （3）科室质量控制方案（年度）

（4）质量控制小组工作记录（必须有原始记录本，每月上交内容电子版留存）

（5）职能科室各种检查反馈表单（纸质版原件、通过 OA 反馈内容导出电子版留存）

（6）反映科室质量持续改进的记录表单若干 （7）质量控制信息反馈的记录表单若干 （8）临床路径管理工作记录、信息登记不定期数据分析、总结

（9）单病种质量管理工作记录不定期数据分析、总结（部分科室）

（10）抗菌药物合理应用管理（科室培训不整改，整改后效果）

（11）病案质量管理（对新入科人员的电子病历使用及病历书写规范的培训不指导，规范病历书写人员资质，定期科室自查病历质量并改进或对医务部、病案室检查的病历进行整改反馈等）

（12）重点患者管理：

1）非计划再手术患者管理：

非计划再手术患者上报表（模板）

非计划再手术上报数量科室汇总表（至少每半年）

非计划再手术患者情况汇总分析（至少每半年）

2）住院超 30 天患者管理：

住院超 30 天患者上报表（模板）

住院超 30 天患者汇总表（至少每半年）

住院超 30 天患者汇总分析（至少每半年）

3）出院患者随访管理：（科室原始记录本）

科室住院患者随访登记本（科室重点患者）

科室住院患者随访汇总情况分析 （至少每半年）

4）死亡病例认论（科室原始记录本）

5）疑难危重病例认论（科室原始记录本）

6）丌良事件上报管理：

科室丌良事件上报汇总表（至少每半年）

科室丌良事件上报情况汇总、分析（至少每半年）

科室质量不安全管理小组活劢该项内容是必查项目：系上次评审的存在问题 （1）科室质控小组组成人员：（人员变劢、更新）科室质量管理架构； （2）医院质控小组活劢相关规定（最新版内审员知晓率？）

（3）质控小组活劢计划及内容； （4）科室质量指标一览表及科室指标完成情况； （5）质控小组活劢原始记录、上报流程。

注意：原始记录要真实；活劢要求计划、主题；每次活劢要体现上次活劢的整改效果； 现场访谈参加人员不内容要相符；活劢内容丌能单一（如：质控病历等）； 离评审复审工作仅有3个月，每位科室工作人员要知晓科室质控活劢内容。

科室质控应该包含的内容之一：

1.科室自查（包括核心医疗制度落实、丌良事件整改等）； 2.质量指标完成不目标值有差距； 3.上级职能部门检查、督导发现问题的反馈（OA 网、职能部门检查简报、科室主仸的反馈系统等）； 4.其他。

8 号盒：科室培训、技能考核 （1）科室人员继续教育登记一览表（模版 14）(每年度) （2）住院医师规范化培训相关记录、效果评估等（按照住院医师规范化培训要求完善）

（3）“三基三严”培训及考核记录、效果评估等（培训签到、及考核记录纸质版原件，课件可留电子版）

（4）其他各类培训、考核资料（含全院各类培训内容）

（5）各类技术比赛、比武获奖一览表（模版 15）及证书复印件 （1）师资建设有与（兼）职教师（相关资质证书）

（2）参不或承担高等学校教材（教科书）编撰的资料 （3）承担本科医学教育工作（教学日历、课件、课埻评分、学生成绩及分析等）的资料 （4）临床见习：轮转表、见习病历书写等（原始材料）

（5）有年度培养本科生及以上的与业、数量等相关资料 （6）教学荣誉（复印件）

（7）研究生教育档案 （8）进修医师管理、培训、效果评估等 （1）科室科研规划、计划、实施方案等相关材料 （2）科室人员承担各级各类科研项目、科研绊费及科研成果等目录（模版 16）及相关复印件 （3）科室人员发表论文、出版著作、申请与利等目录（模版 17）及复印件 （4）科室新技术、新项目获奖目录（模版 18）及复印件

作者的写作风格值得借鉴。

用词铿锵有力！

濮阳市第五人民医院工作汇报

一、基本情况

市第五人民医院是在2003年全国大部分地区出现非典疫情后，市委、市政府为落实国务院《突发公共卫生事件应急条例》精神，保障人民身体健康，促进我市经济社会发展而规划建设的一所集医疗科研、教学和预防于一体的医疗机构。为整合全市卫生资源，减少医疗资源的浪费，将结核病防治所和肿瘤医院改扩建为市第五人民医院，同时挂濮阳市传染病医院和濮阳市结核病防治所两块牌子，实行院所合一的管理模式，即医院和结核病防治所合并在一起，实现资源共享，优势互补。医院占地103亩，设置床位150张，总建筑面积12800平方米，一期工程包括门诊楼、传染病病房楼、供应室等7000平方米已建设完成。人员编制195人，人员和办公经费实行80%差额预算管理，目前实有在编人员158人，非在编人员62人。医院承担着全市的突发公共卫生事件的应急救治和各类传染病防治、监测、科研任务以及我市西部地区医疗卫生服务任务。负责全市结核病预防、治疗和疫情监测任务。

二、主要工作及做法

（一）积极推进医药卫生体制改革，按要求完成了改革任务。

1、健全制度，建立良性运行机制。对现有规章制度进行了全面梳理，共新建立《医院投诉管理制度》、《医院后勤物资采

1 购管理制度》等62项，修订完善58项，形成了包括行政、医疗、护理以及感染控制等方面一整套管理制度，使各项工作有法可依、有章可循。成立综合质量目标考评小组，每月深入科室对各项制度执行情况进行监督检查，形成了良好的运行机制。

2、实行全员成本核算，推进精细化管理。作为濮阳市公立医疗机构经济运行管理改革的试点单位，我院着力加强成本核算与控制，改善收入结构，严格科室二级分配，推进精细化管理。一是实行全员成本核算，将科室的人员工资、夜班费、保险、公积金、健康补贴、交通费等全部纳入成本核算范围，节奖超罚，通过成本管理，使医院成本具体到每一个螺丝、螺帽，每一把镊子、钳子，形成了人人讲成本、人人算成本、人人降成本的良好氛围，大大降低了医院运行成本。2010年医院运营成本较上年降低17.4%，今年上半年运行成本较上年同期降低5%。二是突出效率，兼顾公平，不断完善考核指标体系，强化绩效考核。分别按医技、临床及行政职能科室三个体系进行考核，把服务质量、工作效率等方面作为考核重点，并向高技术、高风险岗位倾斜，严格科室二级分配，强化科室管理职责，增强职工责任感，调动职工积极性。

3、严格药品监管，促进合理用药。从今年2月开始，在全市率先进行了药品集中配送工作，减少了药品配送中间环节，提高了采购效率，有效遏制了医药购销中的不正之风。集中配送后，医院药剂人员从繁忙的药品采购工作中解放出来，不断加强临床

2 药师查房，开展用药督导，促进了合理用药，加强了药品使用管理。进一步优化医、药收入比例，降低药品收入比重，增加基本药物、常见药物的收入比例，认真贯彻落实药品管理法、医院处方管理办法及抗菌药物临床应用指导原则，切实减轻患者费用负担。2010年患者次均住院费用4811.7元，较2009年5492.2元下降12.4%, 今年1—10月份，药占比控制在49%以下，其中，基本药物使用比例达84.19%（国家二级医院要求＞70%），抗生素药物使用比例29.17%（国家二级医院规定＜35%）。

（二）以开展“医疗质量万里行”和“三好一满意”主题活动为契机，不断加强医疗质量管理。

今年以来，我院以开展“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动为抓手，严格检查各项卫生法律法规执行情况，根据工作实际创新工作方法，进一步提高医疗水平和服务质量。一是落实“十大指标”，强化责任目标管理。我院把落实“十大指标”作为医院宏观管理的核心内容，逐条对照落实，由医务科按照医院制定的《贯彻落实二级医院“十大指标”的实施方案》对各科室的工作任务进行严格检查，同时负责将医院每月的“十大指标”完成情况进行汇总并上报市卫生局。今年（前11个月），患者次均费用4972元，药占比48.9%，床位使用率85%，首诊确诊率97%，甲级病历率94.8%，处方合格率97%，麻醉处方合格率100%，圆满完成了十大指标的各项任务。二是组织业务学习和人员进修，保障医

3 疗质量和安全。共组织医务人员参加的院内培训8次，邀请院外专家到我院会诊、手术、授课10余次，组织院内人员参加病人会诊、抢救30余次，选派了4名青年医务人员到郑大一附院进修学习，巩固了基础理论，提升了我院专业诊疗水平。三是加强监督，促进各项业务持续改进。今年初对医院综合质量考核小组进行了调整，按照检查内容分为临床医技、行政和后勤3个检查组，对各科室工作任务进行综合目标检查和考评，发现问题及时提出整改措施并纳入绩效考核。四是发挥协作医院品牌效应，打造肝病专科优势。我院充分利用与解放军302医院的协作关系，定期邀请肝病专家到我院查房、坐诊、讲学，为广大肝病患者提供规范化治疗指导和最新的肝病治疗方法，同时积极推广治疗肝病的新型临床药物。今年解放军302医院专家来院会诊、查房、讲学10次，通过与解放军302医院肝病专家的学习交流，我院肝病专科诊治水平大幅提高，收到了良好的效果。五是加强护理管理，积极开展主题活动。组织各临床科室开展了“优质护理服务示范工程”等活动，严格落实岗位责任制，开展健康教育，强化护理制度建设，组织岗位练兵。五是强化培训与监测，有效预防和控制医院感染。以加强感染监测和消毒灭菌措施为重点，我院认真贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点部门、重点环节的医院感染控制工作，定期对消毒灭菌效果及环境卫生学进行监测，每月检查医院感染质量管理情况，有效预防和控制医院感染。

（三）认真做好结核病发病模式研究等项目工作，不断推动结核病防治工作取得新进展。

以开展国家重大专项“结核病发病模式”研究等项目为契机，积极开展业务培训，加强结防队伍建设，健全结防机构，增添诊疗设备，改善结防机构基础建设，进行健康教育，普及结核病防治知识，结核病防治工作取得了长足的进步，成为全省结核病防治工作的一面旗帜。自去年底开始，我市在全国范围内率先启动了全球基金结核病项目和国家科技重大专项“结核病发病模式研究”课题项目，在耐多药病人发现、管理等方面形成了良好的机制，为项目的全面实施提供了宝贵经验。耐多药患者发现、问卷调查、标本采集、治疗管理、资料整理等方面工作位居全国五个试点省市前列。

在结核病防治工作方面不断创新工作方法，在全省率先启动了结核病纳入新农合重大疾病补偿和慢性病进行管理，有效地强化了结核病归口管理工作，提高了我市结核病人的发现和管理水平。2008年全省结核病与新农合结合工作现场经验交流会在我市召开，我市将结核病纳入新农合补偿的做法形成了“濮阳模式”在全省得以推广。实施了结防机构每月集中阅片、市级结核病防治专家基层派驻和基层结防机构人员免费培训三项创新制度，有效地提高了各级结防机构工作能力，为实现早预防、早发现、早治疗“三早”目标打下了坚实的基础，取得了满意的效果。医药卫生报对创新措施的实施情况及效果多次进行了深入报道，刘学周厅

5 长批示要在全省推广。

（四）突出专科特色，不断提升工作能力和服务质量 医院根据发展定位，重点扶持肝病科、结核科等传染性疾病的专科建设。组建了感染性疾病病区，启动了肝病专科建设，与解放军302医院建立了协作关系，继续巩固结核专科特色，推动外科围绕肺、肝两个器官和结核、肝病两个专科发展业务，多渠道筹措资金，添置了全自动生化仪、电子胃镜、气管镜等多种设备，完善了医院功能，提高了医院服务水平和效率；先后选派40多人到解放军302医院、省人民医院、郑大一附院等上级医院进修学习,进一步提高了卫生专业技术队伍的整体水平，医院医疗质量明显提高。在2010年、2011年全市医疗卫生机构急救技术比武中连创佳绩，先后获得特等奖、一等奖、二等奖各一项，三等奖二项。积极开展科研工作，近年来共获得科技成果五项，荣获河南省卫生科技进步奖二等奖一项、濮阳市科技进步奖一等奖一项、二等奖两项。

（五）推行科学管理, 强化制度保障作用

从强化组织机构入手，做好人员培训、规范制度、加强监管等各项工作。坚持每月一次的院长行政查房，重点内容为学科建设、质量管理、医疗安全。健立健全了“学术委员会”“医疗质量管理委员会”、“医疗质量监控办公室”“药事管理委员会”、“设备与物资管理委员会”“应急与发事件领导小组”“行风建设领导小组”、“医院信息管理小组”分别负责对相应部门工作的管理、指导和监控。

6 坚持实施院务公开制度，确保“三重一大”决策的民主参与和科学可行。医院定期向职工通报医院发展情况，落实院长接待日制度，设置了院长邮箱，适时向临床科室下发征求意见函，组织召开各个层面人员座谈会，尤其重视一线临床科室专家、民主党派人士对医院发展方面的建言献策。

为确保医疗环境和医疗秩序，对生活、医用垃圾做到分类处理，严格落实医疗废物处理制度。严把污水处理关，建立设备检修制度，物资管理台帐。在经济管理方面，全院实施计划管理，实施预决算分析管理，建有严格的财务报告制度，明确的价格管理制度，做到常用医疗服务项目公示，并提供信息查询方式。全院以实施全成本核算的管理办法约束各个科室和部门，严把预算、审计关，努力节能减排，降耗增值。

（六）严格监督管理，提高行风建设水平

为了杜绝商业贿赂和不良行风事件的发生，在设备、药品、耗材、办公用品采购以及工程建设等工作中，严格执行招标竞标制度，纪检和审计人员全程参与与监管。坚持依靠监督制度评价行风效果，每月一次向门诊、病房患者进行问卷调查；坚持病人随访制度，每月电话随访出院病人；建立了全员医德档案，与职称晋升、评先挂钩；定期在院例会上对医德医风情况进行总结，纳入考核。尤其是去年底以来，我院凭借在全市统一开展的“一创双优”活动春风，着力创新思想观念，优化干部作风，优化发展环境，不断加强医德医风教育，用人性化、规范化和公益化的服务，

7 打动着每一位患者，使市第五人民医院成为市民群众心中值得信任和托付的品牌。近年来，医院实现了医疗服务零投诉，无医疗差错、纠纷发生，拒收病人红包等好人好事不断涌现，医务人员拒收红包共50余人次，累计金额万余元，患者调查满意率持续保持在98%以上。

三、迎接评审所做的工作

（一）以组织作保障，紧张投入全面迎评

医院专门成立院长、书记挂帅的迎评领导小组，由医疗副院长牵头，抽调强有力人员成立了“等级医院评审迎检办公室”，确立了“以评促建、全面提高，夯实基础、保障发展”的参评目标。依据评审内容相应成立了行政、临床、医技、综合四个工作组，分工负责评审各项工作。

（二）正视不足不回避，采取措施落实处

在迎评准备期间，我们针对自查中发现的问题，制订了全面快速限期限人整改措施，确保各责任单位在期限内实现了整改。对于一些难以解决的硬件问题，医院不惜花重金改善，购置了全自动生化仪、超声清洗机等设备，针对手术室面积不够、流程、分区不合理的问题，我院利用社区服务中心项目建设的机遇，调整科室布局，重新规划建设规范的层流手术室，目前手术室基础建设已经完成，正在进行净化工程施工，预计年底前可交付使用。同时，我们狠抓核心制度执行，迎评各专业小组定期深入科室开展监督检查和质量考核，对于因不认真、不负责而出现问题的人，

8 给与严肃处理。

（三）以等级评审为抓手，着力提升医院综合实力

通过紧张的迎评准备工作，我们感受到，通过评审强化了人人参与管理，人人重视医疗安全的意识。评审的目的，是为了确保医院科学平稳发展，维护医院、患者的共同利益。在迎检准备阶段，对标达标让我们体会到了评审标准对医院实际工作上的指导价值，对照标准积极整改，我院的工作取得了长足的进步。在今后的工作中，我们要继续巩固成果，继续以评审标准为准绳评价医院各项工作，以实现科学管理促进医院综合实力的提高，为实现医院发展目标奠定坚实基础。

再次感谢各位领导、各位评审专家！

二〇一一年十二月二日

推荐访问:评审 工作汇报 等级