温州市劳动能力丧失程度鉴定申请表（病退鉴定使用）

时间：2021-10-07　来源：博通范文网本文已影响人

温温州市劳动能力丧失程度鉴定表

市（县、区）

温劳鉴退〔20

〕

号姓

名

性别

出生年月

身份证号码

个人联系电话

社保编号

参保年限

单位名称

单位联系电话

申请主体（请在□内打√单项选择）

□1.本人

□2.用人单位

□3.近亲属

申请事由及病诊治过程简述：

本人（或本单位员工）

于

年

月

日，因身体不适，即被送往医院治疗，被诊断为

（病），现医疗期满或医疗终结，病情相对稳定，特提出劳动能力丧失程度鉴定申请，请予受理。

申请人（签章）：

年

月

日

医疗诊断证明书原件和身份证复印件粘贴处

收件人：

收件日期：

年

月

日

医疗专家组检查摘要：

□根据《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》之判定依据（

），该被鉴定人（

）完全丧失劳动能力条件。

□确认意见：

医疗专家签字：

年

月

日市定劳委动员能会力结鉴论

□经鉴定，（

）完全丧失劳动能力条件。

年

月

日（盖章）

备注

注意事项：

（1）表格要用钢笔或签字笔填写，字迹工整。

（2）劳动能力鉴定面检时，被鉴定人必须到场。

（3）下载的表格要求正反面打印。

上海市因病劳动能力丧失程度鉴定申请表

1.姓名

2.身份证号码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□

3.现居住地址；所在区县

邮编 □□□□□□联系电话 □□□□□□□□

手机号 □□□□□□□□□□□

4.申请人所在单位名称

单位电话 □□□□□□□□

5.寄信地址弄室所在区县

收信人姓名收邮政编码 □□□□□□

6.申请人类型（选其中一项打√）

a、在职职工；b、失业人员；c、征地人员；d、协保人员；e、其他人员

7.鉴定目的（选其中一项√）

a、提前退休（职）；b、医疗救助；c、协保待遇；d、其他

8.鉴定项目（选其中一项打√）

a、神经科； b、精神科；c、骨科；d、眼科；e、五官科；f、外科；g、泌尿内分泌科； h.、心血管内科；i.、呼吸科；g、消化科；k、血液科

9.报送渠道（选其中一项打√）

a、单位b、个人

10.主要疾病：（重 → 轻）

ab；c、

为确保信息准确请您核对后签名

签名：

200年月日

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