医疗保障局上半年工作总结及下半年工作计划4篇
时间：2020-05-29 来源：博通范文网 本文已影响 人 
??年，在区委、区政府的正确领导下，在市医保局的有力指导下，认真学习贯彻十九大及习近平总书记系列讲话重要精神，紧紧围绕年度目标任务，以落实“民生工程”为主线、聚焦贫困人口医疗保障和城乡居民医保整合，狠抓宣传发动、资金筹措、监督管理、优化服务等环节，较好地完成了半年目标任务。
一、以机构改革为契机，抓好班子队伍建设
根据中央、省、市机构改革任务要求和区委安排，成立后以政治建设为统领，落实全面从严治党要求，压紧压实“两个责任”。增强“四个意识”，坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”，全面落实意识形态工作责任，牢牢把握意识形态工作主导权，密切党群干群关系。认真组织学习上级指示精神，学习纪委、组织部典型案例通报，全面排查医保系统廉政风险点，强化监督制约，加强对关键少数、关键环节、关键岗位的监督，防范党风廉政风险，召开医保系统廉政谈话，上廉政党课，增强全局干部职工为民服务意识，提高党性修养，树立良好形象，锻造一支政治过硬、业务精湛、作风优良、清正廉洁、群众满意的干部队伍。
二、以规范运行和加强监管为核心，确保医保工作稳步推进
（一）强化基金征缴工作。全区城镇职工基本医疗保险参保职工？？人，征缴基金？？万元。参加职工生育保险？？人，征缴生育保险基金？？？万元。城乡居民基本医疗保险参保？？人，征缴基金？？万元，参保工作完成率??%。
（二）强化服务保障。截至今年？？月，新增享受城镇职工门诊特殊疾病待遇？？人，新增享受城乡居民慢性疾病和重症重症疾病待遇9人，异地就医备案？？人，直接结算？？人次，基本医保基金报销？？万元，有效保障了群众看病就医需求。
（三）切实做好建档立卡贫困户医疗保障工作。认真落实省医疗保障局等部门印发的医疗保障扶贫工作政策标准，实现参保缴费有资助、待遇支付有倾斜、基本保障有边界、管理服务更高效、就医结算更便捷，切实提高农村贫困人口医保水平。要严格落实医保扶贫政策，做好建档立卡贫困人口参加基本医保工作，确保参保率达到100%,同时严格落实贫困人口大病保障政策，确保个人支付比例控制在??%以内，贫困人口在区域内住院政策范围内费用报销比例达到??%以上。
三、以“群众最不满意的事”整治为抓手，进一步提高政策影响力和社会满意度
（一）积极整治“群众最不满意的事”。为全面治理“群众最不满意的事”中涉及医保政策宣传覆盖面小、医保报销程序有待改善的问题，我局采取多种形式，全方位宣传医保政策，简化经办流程，提高群众满意度。在服务大厅业务办理窗口统一摆放两定服务、异地就医备案、参保续保、待遇申领、社保卡知识问答等宣传资料，方便群众了解医保政策、知晓办事流程。到乡镇、村，通过发放宣传单、宣传手册以及面对面政策咨询等方式，大规模拉网式开展医保政策宣传。统一经办事项、格式内容、办理流程和办结时限，向社会公布并接受监督；
简化门特疾病申办流程。医保局业务经办全面推行综合柜员制，实行一站式服务。加强医疗保障系统干部职工教育培训，建立学习、请销假、窗口评先争优等制度，改进经办人员工作作风，提高服务质量和效率。加强网络系统建设，完善金保网审核应用模块，采取智能审核和公共服务网上办理业务系统建设，切实减少报销程序。
（二）积极回应社会关切。医保工作社会关注度高，群众信访量大。今年？？月，共受理群众信访？？人次，全部在规定时限内办结，办结率？？%。
四、下半年工作计划
（一）采取多种方式解决人员不足的问题。通过借调医学、财务专业人才、乡镇卫生院医学专业人员以及采取购买服务招录临聘人员等方式，补充工作力量，切实解决力量薄弱的问题。
（二）融合开展社会治安综合治理工作、“打击欺诈骗保”和“群众最不满意的事”整治活动。一方面提升基金保护群众参与度，最大限度确保基金安全，一方面提升医保工作群众知晓度、满意度和获得感。
（三）强化医保政策宣传，配合实施全民参保见成效。多形式、多层面、多渠道宣传医保政策，完善“微信公众号”功能，“零距离”扩大医保政策知晓度。
（四）全面推进异地就医直接结算。按照“让信息多跑步，让群众少跑路”的原则，督促全区定点医疗机构就医结算接入国家结算平台。采用电话登记形式，安排专人、设立窗口办理异地备案登记、转诊和政策咨询，方便群众异地就医购药结算方便快捷，从根本上解决异地就医人员报账难的问题
（五）深入开展医疗保险稽核工作。加强“两定”机构协议管理，强化基金监督，规范医疗服务行为，确保医疗保险基金合理使用，安全可控。
（六）及早谋划明年医保基金征缴工作。区医保工作会对明年医保基金征缴工作作出了安排，各乡镇街委、区教育局、区税务局等区级部门已经认领工作任务并陆续开展工作，尤其是区教育局在放假前已经将项工作传达给了每一位学生。区医保局将在接下来的工作中，通过医保宣传“五进”方式即“进乡镇、进村、进学校、进单位、进病房”大力宣传基金保护、医保参保工作，确保在今年？？月全面启动、？？月全面完成？？年参保工作。
我县医疗保障局2019年3月5日挂牌成立以来，按照县委、县政府《关于蒲城县县级机构改革的实施意见》文件精神，我县医疗保障工作紧紧围绕县委、县政府确定的中心工作和省市医疗保障工作相关安排部署，坚持以人民群众健康为中心的发展思想，按照“保基本、可持续、解民忧、推改革”的总体要求，以“打击欺诈骗保”专项活动为抓手，认真落实各项医保待遇政策，不断提升经办服务水平，全力做好脱贫攻坚工作，截至目前，各项工作扎实稳步推进。现将上半年工作汇报如下：
一、紧盯目标任务，各项工作扎实稳步推进。
（一）、抓扩面保基本，确保基本医疗保险待遇足额支付。
城乡居民医疗保险：参合人数632586人，征缴基金3.57亿，报销参合患者90.95万人次2.20亿元（含大病保险2846.64万元）；
城镇职工医疗保险：累计参保人数达35545人，基金累计3969万元，报销参保患者4067人次2323万元，慢性病报销388人次208万元，报销离休干部待遇47人77万元；
城镇居民医疗保险：参保人数36018人，报销参保患者3284人次829.47万元，慢性病报销69人次16.56万元，门诊报销256人次2.1万元；
生育保险：累计参保27323人，基金累计435万元；
报销待遇421人次273万元。药品采购预结算：2019年上半年向配送公司累计支付药品货款7681余万元。
（二）、抓改革保稳定，认真实施医疗保险便民服务措施。
一是重点抓好了城镇职工（居民）基本医疗保险、生育保险费“医保+税务”联合办公协调机制，开展集中统一的基本医疗保险基金征缴工作，确保了参保群众基本医疗保险待遇的正常享受和医保基金的运行安全。二是严格把握维持原有缴费方式和银行、社区、村组等代收渠道不变的原则及跨年度缴纳城乡居民基本医疗保险费征缴办法，积极做好城乡居民（新合疗）基本医疗保险征缴衔接工作，确保2019城乡居民基本医疗保险费征缴有序开展。三是贯彻落实城镇职工（居民）基本医疗保险“异地就医即时结算”各项政策，妥善解决参保群众异地就医“跑腿”“垫支”痛点，积极推进医保联网结算工作。全面推行城镇职工（居民）按病种付费、总额预付、单病种付费和新合疗政策范围内的支付方式改革。开展城镇职工（居民）门诊慢性病申请工作。
（三）、抓管理促规范，着力加强医保基金风险管控。
一是开展专项宣传。2019年开展打击欺诈骗保专项治理年，4月份举办了“关于打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月活动，活动期间张贴发放宣传海报及宣传册700余份，发放宣传光盘162份，公布了举报投诉渠道及举报奖励办法，促进了医保定点服务机构自律，提升了参保群众辨别能力、守法意识，共同营造了维护医保基金安全的良好社会氛围。二是开展专项检查。实行班子领导包片责任制，业务审核监管制，稽查监督督导制，效能突击抽查制，织密了领导+业务+稽查+效能的监督网络。截至目前共监督检查定点医院90余次，查处违规基金并处罚金共计135814元。定点药店153余次，约谈整改8家。调查外伤病历827余份，查出不予报销病历71份，涉及资金106.10万元，避免了医保基金的跑冒滴漏,确保了基金安全使用。三是将各项医保资金纳入财政专户，实行收支两条线管理，专账核算，专人管理，逐笔对账，做到账账相符无差错，加强社会保险基金内部监管，确保基金运行安全。四是成立社保基金风险管控领导小组，严格执行医疗费用股长+主管局长+财务+局长网内推送审批制，经核查无误后上报市处，确保社保基金兑付安全。
（四）抓健康助脱贫，确保群众对健康扶贫满意度有效提升。一是进一步巩固完善建档立卡贫困人口“四重”医疗保障制度，继续落实建档立卡贫困人口参合和大病保险政策，上半年全县建档立卡贫困群众住院患者9561人次，报销资金2449.7万元，补充医疗保障患者362人次28.52万元。非贫困人口补偿医疗保障患者5人次11.22万元，全县大病保险报销568人次368.32万元。二是核实核准患病人群和病种，严格落实分级诊疗，按规定逐级转诊，严格费用管控，截止目前，县域（统筹区域）内患者住院63715人次，县域（统筹区域）内住院患者转出8266人次，县域内就诊率87.1%.三是全面落实贫困人口在县域内定点医院住院治疗先诊疗后付费，出院时实行“一站式”即时结算服务。
二、强化党建引领，树立我县医疗保障工作新气象。
（一）加强党组党建工作。严格按照中共蒲城县委《关于调整机构改革有关部门党组织设置的通知》（蒲字〔2019〕10号）及县直机关工委相关要求，申请建立了中国共产党蒲城县医疗保障局党总支及下属事业单位机关党支部，完善组织关系转接。坚持以《中国共产党支部工作条例》指导工作，全面从严治党管党总要求，不断规范制度体系建设，落实党建工作制度，进一步夯实党建工作责任，发挥党建引领示范作用。
（二）强化干部队伍建设。制定了中共医保局党组《关于印发2019年党员干部职工理论学习计划的通知》和《关于开展2019医疗保障系统行政效能提升年活动的实施方案》，持续深化“两学一做”学习教育常态化制度化活动，教育引导党员干部“不忘初心、牢记使命”，不断完善、充实、净化党员干部思想，强化规矩意识，提升履职能力，树立终身学习和全心全意为民服务的理念。
（三）坚持开展三项活动。一是开展“三亮”活动，全面推行服务公开。要普遍开展“亮身份、亮承诺、亮风采”活动，把服务公开与政务、业务公开有机结合起来，使干部职工把提升行政效能活动争在平时、比在经常、落在实处，争当爱岗敬业先锋。二是开展“三创”活动，激发服务动力。深入开展“创群众满意岗位、创服务先进单位、创优质服务品牌”活动，不断打造一批群众满意岗位、创建一批服务先进股室、树立一批优质服务标杆。三是开展“三比”活动，对照本单位评选考核先进标准和先进典型，经常性开展“比作风、比服务、比业绩”活动，开展岗位作风、服务、业绩月评活动，学先进，赶先进，争当行业排头兵，开展岗位明星、服务标兵评比活动。
（四）抓好党风廉政建设和纪检监察日常工作。认真开展系统内扫黑除恶专项行动，及时学习传达上级文件及指示批示精神。强化廉政文化警示教育，加强重点事、重点人职务犯罪预防，紧盯“四风”新变异，突出重要时间节点，注重抓早抓小，从源头上预防腐败，教育引导干部职工从思想上树立廉洁从政意识。
三、存在问题。
一是定点医药机构偏多，稽核监管面广频次少，很难形成持续震慑作用，定点药店存在超范围经营，各定点医疗机构“三合理检查”（合理检查、合理治疗、合理用药）执行不规范，导致参合患者住院次均费用高增长过快，控费管理难度较大。二是各项医保政策宣传还不到位，参保群众看病就医“堵点”依然存在，群众对医保政策知晓率低。三是按照中省市和县上的相关政策要求，在简化工作流程，优化服务水平，提供高效优质医疗保障服务方面还需再下功夫。四是打击违规违纪违法欺诈骗保工作任重道远。
2019下半年重点工作计划
一是着力提升医保工作质量。不折不扣贯彻落实好中省市县的相关政策要求和医保制度改革举措，进一步简化工作流程，优化服务水平，力求各项工作高标准、高质量、高效率完成，切实解决“让数据多跑路，群众少跑路”问题。积极推进农村医疗救助、城市大病医疗救助财政惠民“一卡通”发放工作，实现城镇职工、城乡居民医疗保险待遇支付社保卡发放，确保全县参保群众享受更加优质、更加便捷的医疗保障服务。
二是着力推进城乡居民基本医疗保险制度改革。整合城乡居民医保制度是深化医改的一项重点任务，关系城乡居民切身利益，涉及面广、政策性强。县医保局与上级医保部门及县卫健局等部门在医疗、医保、医药等方面加强制度、政策衔接，建立沟通协商机制，协同推进城乡居民医保统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。确保全县城乡居民基本医保制度实现市级统筹。
三是着力增强助推脱贫攻坚实效。全方位巩固落实好健康扶贫的各项政策，严格按照《蒲城县2018年中央脱贫攻坚成效考核反馈问题整改方案》中的通知要求，对标对表抓好整改落实，持续精准施策，切实增强工作针对性、实效性，使建档立卡贫困人口住院医疗费用，经新农合、大病保险、医疗救助和补充医疗保障后，合规医疗费用报销比例不低于80%，确保医保基金在全县高质量脱贫摘帽中的托底作用。
四是着力加大医保基金监督管理。重点打击各种形式的欺诈骗保行为，及时稳妥解决群众反映的热点、难点问题，持续对定点医药机构开展专项稽核，重点检查定点药店超范围经营、定点医院挂床治疗及诊疗用药与医保系统用药的不一致性等问题。加大对失信定点医药机构的惩戒处罚力度，促进定点医药机构自我规范。探索建立严重违规违纪违法医保“黑名单”制度,坚决守护好广大人民群众看病就医的“钱袋子”。
上半年，柳南区医疗保障局在区委、区政府的正确领导下，认真领会党的十九届二中、三中全会精神，贯彻落实习近平总书记对广西工作的重要批示和题词精神，围绕自治区和柳州市各项政策和要求，对照区委、区政府确定的工作目标和任务，抓好开局起步，遵循“把握精神，吃透政策，大力宣传，稳步推进，狠抓落实”的总体思路，深入开展医保扶贫、巩固参保覆盖面、打击欺诈骗保集中宣传、打击欺诈骗保专项治理等工作，着力在转变工作作风、提高工作效能上下功夫，不断推进医保工作有效平稳运行，现将上半年医保工作开展情况总结如下。
一、建章立制，抓好开局起步
柳南区医疗保障局在区委、区政府的正确领导下，按照机构改革的统一部署，于3月17日正式挂牌成立。刚成立伊始，柳南区医疗保障局在边落实人员和办公场所、设施的情况下，为了开好头、起好步，谭文辉局长和一班人注重建章立制，建立起了每周工作例会制度、办公室办文程序规定、办公室考勤制度等一系列内部管理制度，研究制定了《柳南区医疗保障局2019年工作计划》、《柳南区医疗保障局开展2019年医疗保障政策宣传培训工作计划》、《柳南区医疗保障局开展2019年调研工作计划》、《柳南区医疗保障局开展2019年医疗保障政策宣传培训工作计划》和《柳南区医保局关于健康扶贫工作中央巡视和自治区暗访督查中发现问题整改计划》等文件，确保了医疗保障工作的良好开局和有序推进。
二、深入基层调研，找准问题，推动医保工作整体发展
4月下旬至5月上旬，柳南区医疗保障局采取会议座谈、实地检查、入户随访的形式，先后深入到3个街道、3个镇及11个村122户开展调研，摸清了现阶段基层医保工作及扶贫领域的实际情况和存在问题，针对调研反映的问题，进行了仔细梳理，形成了向市医疗保障局的关于解决医保工作中存在问题的报告，研究制定了《柳南区医疗保障局2019年工作计划》，在找准问题的基础上，强化问题整改，加强统筹协调，加强资源整合力度，有效地推动了全区医保工作整体发展。
三、强化医保政策宣传，做好居民医保参保缴费工作
上半年，为了做好医保政策宣传工作，做了大量卓有成效的工作，制定了医保政策宣传培训工作计划，开展医保政策集中宣传培训和送医保政策下乡活动，共举行宣传培训会12场，参会干部群众达1000余人，发放宣传资料1200余份，还专门邀请市社保局的医保专家到柳南区机关及太阳村镇的四合、桐村开展医保政策宣讲，收到了良好的效果，提高了医保政策知晓率。
5月21日，柳南区医保局召开了2019年居民医保参保缴费攻坚动员暨医保扶贫政策培训会，会议有各单位医保分管领导及工作人员共180人参加了会议，会后在全区掀起一轮医保政策宣传高潮，实行2019年度居民医保参保缴费攻坚。截止至6月28日，全区居民医保参保172262人，按去年任务数已完成106.5%；
全区建档立卡贫困人员参保工作，已完成上半年最后的数据比对，并已完成经费申请报告，待走完签批流程后实现转款参保手续，确保全区建档立卡贫困人员参保率100%。
四、落实问题整改，实行挂图作战，扎实开展医保扶贫工作
针对自治区对我区2018年扶贫攻坚工作四合一核验和2019年3月、4月连续两次到我区部分贫困村进行督查暗访的情况通报指出我区扶贫攻坚工作医疗保障方面存在的问题，及时制定整改方案，紧紧扭住问题不放松，积极推动整改抓落实，切实落实医保扶贫“198”政策。一是针对社保医疗参保台账与国扶系统数据不一致的问题，组织各镇入户拉网清查核对，完善扶贫“一户一卡一册”，区医保局按不低于40%比例对建档立卡贫困户手册进行抽查；
建立医保系统与国扶系统定期比对制度，按期开展认真比对，确保参保人员信息扶贫系统人员信息不漏不重不错。二是针对贫困村参保率未达98%及建档立卡贫困人员参保未达100%的问题，医保局统筹协调卫健局、公安分局、教育局及各镇做到建档立卡贫困人口信息精准化，实行挂图攻坚，做好系统比对、确保精准参保。三是针对贫困人口门诊特殊慢性病卡办理问题，主动协调市医保局简化流程，配合卫健局实行专家上门问诊，加快慢病卡办卡效率。目前柳南区疑似患有29种门诊特殊慢性病患者475人，已办得卡435人，占比91.58%；
已填写审批表正由社保部门审核33人，占比6.95%；
明确不符合诊断标准非29种慢病人员25人，占比5.26%；
无病理症状目前仍在收集材料送审2人，占比0.42%；
正住院待出院后即可办理5人，占比1.05%。
五、开展打击欺诈骗保的集中宣传和专项治理，维护医保基金安全平稳有效运行
打击欺诈骗保是当前医疗保障部门的重要任务，柳南区医疗保障局两次召开局务会，专题讨论研究打击欺诈骗保集中宣传月工作，真正做到早部署、早行动，及时制定下发了《2019年打击欺诈骗保集中宣传月活动方案》，4月18日，专门召开打击欺诈骗保集中宣传月活动动员部署会议，力求多部门联动合力开展打击欺诈骗保集中宣传。4月19日，柳南区医疗保障局在潭中西路沃尔玛商业广场隆重举行以“打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全”为主题的宣传月活动启动仪式，辖区定点医疗机构、定点零售药店代表及周边参保群众，共计400余人参加了启动仪式。
这次集中宣传月利用多种宣传媒介、多种宣传手段，在宣传的广度上下功夫。4月15日起，除在柳南区政府机关大数、元信大厦服务大厅等处外，柳南区医疗保障局还组织在柳南大润发、南城百货等大型超市及河西市场、银山市场等11个市场利用电子屏幕连续滚动播放全国统一的动漫宣传片。各镇、街道通过拉横幅、制作宣传展板、张贴宣传海报、分发宣传资料、公布投诉举报电话、播放多媒体动漫宣传片、通过手机app发送温馨提示，扩大宣传的影响力。还在宣传的深度上下功夫，通过发动街道、社区组织人员持续开展进社区、进农村、进医院、进药店、进经办窗口。
为做好打击欺诈骗保专项治理工作，及时制定下发专项治理工作方案，组织各定点医药机构开展好自查自纠，开展违法违规使用医疗保障基金住院专项治理工作，注重时常检查和重点督查相结合，充分激发参保群众和定点医药机构参与打击欺诈骗保的自觉性和主动性，强化舆论引导，在全区范围内形成“不敢骗、不能骗、不愿骗”的舆论氛围。
下半年工作计划
下半年，柳南区医疗保障局将继续在市医保局的指导及区委区政府的正确领导下，进一步深入开展医保扶贫、居民医保参保缴费、医保基金监管等工作，进一步转变工作作风、提高工作效能，认真履行职责，扎实推进各项工作。下半年工作计划如下：
一、加强学习，全面提升履职尽责的能力和水平
要以学习全国医疗保障工作座谈会、全国医疗保障工作会议精神和自治区医疗保障工作会议精神为契机，组织研究学习医疗保障工作相关政策文件精神，通过学习增强斗争本领，使思想、能力、行动跟上党中央要求、跟上时代前进步伐、跟上医疗保障事业发展需要。
（一）加强政治理论学习，坚定政治站位。贯彻落实《关于新形势下党内政治生活的若干准则》《中国共产党纪律处分条例》等党内法规。深入开展“不忘初心、牢记使命”主题教育。坚持执行中央八项规定精神，驰而不息反“四风”。严明纪律规矩，制定完善工作规则和制度，切实用制度管人管权管事。重点强化对权力集中、资金密集、资源富集等关键岗位人员的监督检查，确保全局干部队伍风清气正、爱岗敬业的良好风气。
（二）加强业务知识学习，增强业务能力。制定学习计划，组织全局职工有步骤地开展医疗保障业务及医保扶贫知识的学习，使全局职工都能全面掌握本局的相关业务知识，做到“干一行、爱一行，专一行、精一行”，真正成为业内专家。
二、加大医保政策宣传和业务培训力度，提高群众对医保政策的知晓率
医保是最大的民生，惠及千家万户。下半年，我局将按照年初制定下发的《开展2019年医疗保障政策宣传培训工作计划》，通过印制基本医疗保险政策指南等宣传单、横幅发放到各镇、各街道及各村委、各社区，再发放至居民；
邀请市里医保政策专家对全区医保经办人员进行业务知识集中培训；
到各镇街道及各村社区开展居民基本医疗保险政策集中宣讲活动等方式，进一步深入开展宣传培训工作，提高普通居民及贫困人员健康医保政策知晓率，提高全民参保意识。
三、强化医保基金监管，严厉打击欺诈骗保行为
严厉打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全是我局今年首要的政治任务。下半年我局将继续按照《柳南区2019年打击欺诈骗保专项治理工作方案》，在全区范围内集中力量开展专项整治活动，重点排查区域内定点医疗机构住院领域违法违规使用医疗保障基金的行为，充分激发参保群众和定点医药机构参与打击欺诈骗保的自觉性和主动性，强化舆论引导，在全区范围内形成“不敢骗、不能骗、不愿骗”的舆论氛围。
四、切实提高政治站位，扎实做好医保扶贫工作
贯彻执行《广西医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018-2020）》及柳州市相关文件精神，按《柳南区医疗保障战役方案》中的职责，结合我局《关于落实自治区2018年扶贫开发成效考核约谈反馈问题的整改方案》，认真开展下半年的医保扶贫工作。一是定期进行系统的比对，在国扶系统的人员有变动时，及时进行医保系统与国扶系统的比对工作，确保国扶系统内的应参保贫困人员100%参加医疗保险；
二是对参加职工医保的贫困人员的在保状态进行定时监控，每月至少上系统查询一次其在保情况，有停保缴费的，及时办理职工医保的停保手续并进行居民医保的参保；
三是配合市医保局完成一站式结算的系统完善工作，把在一站式结算不达报销比例的个例及时向市医保局反馈，以便查找出原因，及时进行系统完善；
四是进一步推进慢病卡的办理工作，力争做到应办尽办；
五是进一步推进村卫生室医保报销，加大村卫生室医疗保险系统的安装力度，医疗费用通过系统直接结算；
未通安装医疗保险系统的村卫生室，门诊就医采取先记账后结算的方式进行；
六是继续开展入户随访抽查，及时发现医保扶贫工作的问题，确保“198”政策的落实。
五、加强对医疗救助业务知识的学习，完成医疗救助工作划转的无缝对接
在业务划转前，主动与区民政局对接，了解我区当前医疗救助工作的基本情况，学习医疗救助工作的办理流程及工作中应注意的的问题。在市医保局的统一指导下，完成医疗救助工作的划转并实现划转后业务办理的无缝对接。
六、深入基层一线调研，摸清基层状况推动工作发展
下半年我局将继续深入街道、镇以及所属村居社区开展调研，摸清基层医保工作现状、存在问题及困难，梳理出有效的工作经验和做法，研究下步开展好工作的对策和方法，特别是医保扶贫攻坚工作，要开展建档立卡贫困人口入户随访抽查，抽查数量不少于全区建档立卡贫困户数的40%，确保全面落实“198”政策。
七、好医保缴费职能划转、协助抓好税源
根据自治区税务局与自治区人力资源和社会保障厅2019年3月13日下午召开的社会保险费征收工作协商会议纪要，从2019年7月起，城乡居民基本医疗保险费征收由税务部门负责。下半年，我局将全力配合税务部门做好征缴业务的划转和税源管理工作，确保基金、企业税费足额征缴到位。
八、坚持从严治党，抓好医保队伍建设
深入贯彻全面从严治党要求，将“新衙门要变成清衙门”，努力打造“对党要忠、标准要高、制度要严、措施要硬、工作要实、自身要清”的医疗保障队伍；
完善党风廉政建设责任制，主要负责同志切实担负起党风廉政建设第一责任人责任，并切实督导班子成员履行好“一岗双责”；
建立制度管人管事管权的机制，建立起有错必纠、有责必问、有违必惩的问责追究体系，完善内控机制，完善廉政风险防控措施，着力提高干部队伍能力素质，加强教育培训和实践锻炼，严管与厚爱结合、激励与约束并重，努力打造一支忠诚干净担当的高素质干部队伍。
2019年，在区委、区政府的正确领导下，在市医保局的有力指导下，认真学习十九大及习近平总书记系列讲话重要精神，紧紧围绕年度目标任务，以落实“民生工程”为主线、聚焦贫困人口医疗保障和城乡居民医保整合，狠抓宣传发动、资金筹措、监督管理、优化服务等环节，较好地完成了半年目标任务。
1.以机构改革为契机，抓好班子队伍建设
根据中央、省、市机构改革任务要求和区委安排，通川区医保局于3月25日正式挂牌成立，成立后以政治建设为统领，落实全面从严治党要求，压紧压实“两个责任”。增强“四个意识”，坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”，全面落实意识形态工作责任，牢牢把握意识形态工作主导权，密切党群干群关系。认真组织学习市委四届七次全会、区委五届四次全会精神，学习纪委、组织部典型案例通报，全面排查医保系统廉政风险点，强化监督制约，加强对关键少数、关键环节、关键岗位的监督，防范党风廉政风险，召开医保系统廉政谈话，上廉政党课，增强全局干部职工为民服务意识，提高党性修养，树立良好形象，锻造一支政治过硬、业务精湛、作风优良、清正廉洁、群众满意的干部队伍。
二、以规范运行和加强监管为核心，确保医保工作稳步推进
（一）强化基金征缴工作。全区城镇职工基本医疗保险参保职工32731人，征缴基金5232万元。参加职工生育保险17603人，征缴生育保险基金162万元。城乡居民基本医疗保险参保422709人，征缴基金9065万元，参保工作完成率居全市第一。建档立卡贫困人口参保23388（23502）人，财政代缴资金514.536万元全部打入基金专户。
（二）强化服务保障。截至今年6月，新增享受城镇职工门诊特殊疾病待遇140人，新增享受城乡居民慢性疾病和重症重症疾病待遇989人，异地就医备案1042人，直接结算752人次，基本医保基金报销1113万元，开通四川省内异地住院门特联网结算医院93家，开通跨省异地住院联网结算医院453家，成都市医保门诊刷卡联网药店37家，有效保障了群众看病就医需求。
（三）强化基金监管。按照省市“打击欺诈骗保维护基金安全”统一部署，召开了集中宣传暨警示教育会，对辖区内定点医疗机构进行约谈，规范医疗行为，保障基金安全。一是住院核实。对于我区参保人员在异地住院医疗费超过3万的，我局采取电话和现场两种方式加强核实。今年1-6月电话核实异地住院282例，不予报销2例8.45万元，杜绝了违规费用的报销。二是外伤调查。我局采取全面调查和重点抽查两种方式加强检查。首先，外伤病人所在医院医保办或异地外伤资料收取医院对外伤病人外伤情况进行调查，如实填写外伤调查询问笔录和外伤调查表；
其次，医院医保调查后，调查有疑问的交至医保局再进行复审调查，或邀请保险公司联合调查。今年1-6月外伤调查146例，不予报销19例。三是对“两定”机构开展年度考核。根据每年签署的医保服务协议，对辖区内的医院和药店进行了监督检查，并按医疗服务协议进行年度考核，对考核不合格的单位，发出限期整改通知书。四是“两定”机构专项治理。由医保中心、医院专家等组成专项检查小组，对通川辖区的47家定点医疗机构开展专项治理检查，通过查进销存台账、电话和家访参保人员等方式进行检查，1-6月查实违规医疗机构6家，扣除医保基金26.78万元。
（四）有序推进职能划转工作。积极协调区发改局、区民政局，主动对接职能划转工作，目前相关工作正有序推进。
（五）高规格召开全区医保工作会议。会议由区委常委、常务副区长李杰同志主持，区委副书记、区长张杰同志亲自参会并作重要讲话，区人大、区政协联系领导出席会议。政府主要领导出席医保工作会议，这在全市都是不多见的，这充分说明了通川区委、政府对民生工作、对民心工程的高度重视。会议以“保安全、惠民生、保稳定”为出发点，从打击欺诈骗保、民生实事整治、医保基金征缴等方面进行了全面部署，明确了今年医保工作重点、指明了工作方向、落实了工作责任、压实了工作担子。
（六）切实做好建档立卡贫困户医疗保障工作。认真落实省医疗保障局等部门联合印发的《医疗保障扶贫三年行动实施方案》，实现参保缴费有资助、待遇支付有倾斜、基本保障有边界、管理服务更高效、就医结算更便捷，切实提高农村贫困人口医保水平。要严格落实医保扶贫政策，做好建档立卡贫困人口参加基本医保工作，确保参保率达到100%,同时严格落实贫困人口大病保障政策，确保个人支付比例控制在10%以内，贫困人口在县域内住院政策范围内费用报销比例达到90%以上。
三、以“群众最不满意的10件事”整治为抓手，进一步提高政策影响力和社会满意度
（一）积极整治“群众最不满意10件事”。为全面治理“群众最不满意的10件事”中涉及医保政策宣传覆盖面小、医保报销程序有待改善的问题，我局采取多种形式，全方位宣传医保政策，简化经办流程，提高群众满意度。在服务大厅业务办理窗口统一摆放两定服务、异地就医备案、参保续保、待遇申领、社保卡知识问答等宣传资料，方便群众了解医保政策、知晓办事流程。到乡镇、社区、街道，通过发放宣传单、宣传手册以及面对面政策咨询等方式，大规模拉网式开展医保政策宣传。取消职工和居民申办门特等相关证明材料。简化医药机构申请相关手续。统一经办事项、格式内容、办理流程和办结时限，向社会公布并接受监督；
简化门特疾病申办流程。将定点医药机构申请医保信息变更、暂停或终止服务协议、定点医药机构申请恢复服务协议事项由限期办理改为随到随办、即时办理。医保中心业务经办全面推行综合柜员制，实行一站式服务。加强医疗保障系统干部职工教育培训，建立学习、请销假、窗口评先争优等制度，改进经办人员工作作风，提高服务质量和效率。加强网络系统建设，完善金保网审核应用模块，采取智能审核和公共服务网上办理业务系统建设，切实减少报销程序。
（二）积极回应社会关切。医保工作社会关注度高，群众信访量大。今年1-6月，共受理群众信访260余人次，回复市委书记信箱、市长热线、区委书记信箱、区长热线、凤凰山下帖子14件，全部在规定时限内办结，办结率100%。
四、存在问题
（一)职工医保基金赤字严重
1.征收方面：一是财政历年欠拨医保基金数额较大。二是参保人数难以扩面。由于2009年启动城镇居民医保和新型农村合作医疗，一定程度上減少了企业职工和灵活就业人员参加城镇职工医疗保险人数。
2.支付方面：一是住院率逐渐提高。2018年，我区城镇职工医保参保18323人，退休人员13783人，占参保人数32106人的43％，老龄化日趋严重，导致生病住院率逐年提高。
（二）我区处于中心城区，三级医院住院率较其他县市高，增大了基金支出。
（三）工作人员不足，缺乏专业技术人才。我区参保对象约46万余人，1名职工负担2.1万人，工作强度明显偏大。现有工作人员中，医学专业人员4人，财务专业人员2人，计算机专业人员2人。医保工作政策性、专业性、业务性强，因专业人才缺乏，目前监督管理工作开展较为吃力。
五、2019年下半年工作计划
（一）采取多种方式解决人员不足的问题。通过招录医学、财务专业人才、借调乡镇卫生院医学专业人员以及采取购买服务招录临聘人员等方式，补充工作力量，切实解决力量薄弱的问题。
（二）融合开展“打击欺诈骗保”和“群众最不满意的10件事”整治活动。一方面提升基金保护群众参与度，最大限度确保基金安全，一方面提升医保工作群众知晓度、满意度和获得感。
（三）强化医保政策宣传，配合实施全民参保见成效。多形式、多层面、多渠道宣传医保政策，完善“微信公众号”功能，“零距离”扩大医保政策知晓度。
（四）全面推进异地就医直接结算。按照“让信息多跑步，让群众少跑路”的原则，督促全区定点医疗机构就医结算接入国家结算平台。采用电话登记形式，安排专人、设立窗口办理异地备案登记、转诊和政策咨询，方便群众异地就医购药结算方便快捷，从根本上解决异地就医人员报账难的问题
（五）深入开展医疗保险稽核工作。加强“两定”机构协议管理，强化基金监督，规范医疗服务行为，确保医疗保险基金合理使用，安全可控。
（六）深入推进支付方式改革。强化医疗保险付费方式改革，采取按病种付费、总额预付、日间手术等多种支付方式，达到以收定支、控制医疗成本、缓解支付压力的目的。
（七）及早谋划明年医保基金征缴工作。区医保工作会对明年医保基金征缴工作作出了安排，各乡镇街委、区教科局、区经信局等区级部门已经认领工作任务并陆续开展工作，尤其是区教科局在放假前已经将项工作传达给了每一位学生。区医保局将在接下来的工作中，通过医保宣传“五进”方式即“进社区、进院坝、进学校、进单位、进病房”大力宣传基金保护、医保参保工作，确保在今年9月全面启动、12月全面完成2020年参保工作。
达州市通川区医疗保障局
柳南区医疗保障局
